Оценка клинической эффективности и переносимости мясосодержащих консервов для энтерального питания

Зайнудинов Зайнудин Мусаевич; Исаков Василий Андреевич; Пилипенко Владимир Иванович; Никитюк Дмитрий Борисович; Зохрабян Петрос Рафаелович; Дыдыкин Андрей Сергеевич; Деревицкая Ольга Константиновна; Асланова Мариэтта Арутюновна; Солдатова Наталья Евгеньевна

РезюмеЦель работы - оценить эффективность и переносимость мясосодержащих консервов для энтерального питания в клинических условиях у пациентов с синдромом оперированного желудка. Продукт изготавливается на основе животного белка (говядина) с добавлением растительных масел, соевого белка, мальтодекстрина, стабилизатора, витаминов и минеральных веществ. Клиническую эффективность и переносимость продукта оценивали с участием 40 человек с синдромом оперированного желудка, из которых случайным образом были сформированы 2 группы по 20 человек каждая. Основную группу (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 64,4±12,4 года) составили пациенты, у которых стандартный протертый рацион в течение 14 дней был дополнен включением 2 порций исследуемого продукта (по 240 мл), пациенты группы сравнения (5 мужчин и 15 женщин, средний возраст 64,8±12,9 года) получали стандартный рацион. Ежедневно регистрировали динамику симптомов заболевания согласно 5-балльной шкале Лайкерта (наличие и выраженность абдоминальной боли, метеоризма, изжоги, тошноты, чувства тяжести после еды, неполного опорожнения кишечника), для оценки динамики показателей стула использовали Бристольскую шкалу стула. Клинико-биохимические показатели (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови) и параметры состава тела оценивали до и после лечения. Применение в рационе мясосодержащих консервов для энтерального питания сопровождалось достоверным снижением выраженности тошноты (с 1,2±0,29 до 1,02±0,05 балла шкалы Лайкерта, р=0,017), снижением тяжести в эпигастрии (с 1,8±0,8 до 1,4±0,6 балла, р<0,05), способствовало улучшению консистенции стула, увеличению всех показателей состава тела, положительной динамике показателей белкового обмена:уровня гемоглобина (с 119,2±9,6 до 122,6±6,8 г/л, р>0,05), белка и альбумина в сыворотке крови; выявлена тенденция к увеличению психического компонента качества жизни (+4,2%). Таким образом, мясосодержащие консервы для энтерального питания могут применяться для питания пациентов в послеоперационном периоде, хорошо переносятся при состояниях, связанных с потерей аппетита, эффективны при наличии у пациентов белково-энергетической недостаточности.

Ключевые слова:мясосодержащие консервы, энтеральное питание, говядина, белково-энергетическая недостаточность, гастрэктомия

Энтеральное питание является одним из базисных видов нутритивной поддержки больных в условиях стационара. Наиболее актуально применение такого питания для хирургических, гастроэнтерологических контингентов больных и при любых заболеваниях, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем.

Достижение адекватного эффекта от лечения пациен­тов онкологического профиля невозможно без важней­шего компонента комплексной терапии - диетического (лечебного и профилактического) питания [1, 2]. При по­ражении желудка основным методом лечения является хирургический, так как рак желудка характеризуется ранним и обширным метастазированием, низкой чувст­вительностью к препаратам химиотерапии [3]. Многие пациенты, перенесшие гастрэктомию, часто страдают от постгастрэктомических расстройств, а отсутствие этих расстройств и определяет качество жизни. Частота рефлюкс-эзофагита составляет от 1,7 до 94%, демпинг-синдрома - 40-45%, рубцовых стриктур пищеводных анастомозов - 27%. Однако только 14-20% пациентов с демпинг-синдромом имеют тяжелую симптоматику. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ). Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непос­редственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденаль­ного рефлюкса ведут к снижению функций поджелудоч­ной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нару­шают координированную деятельность органов пище­варения - развивается несостоятельность компенсатор­ных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [4-8]. Ужев первые 6 мес после радикальных операций на желудке по поводу онкологических заболеваний у больных раз­вивается тяжелый синдром нарушенного пищеварения, при котором уменьшается процесс всасывания, что приводит к белково-энергетической недостаточности различной степени тяжести [9].

При построении лечебного рациона для пациентов, перенесших гастрэктомию, требуется длительное соб­людение диетического режима, всегда следует обес­печивать достаточное поступление макро- и микронутриентов, жидкости. Лечебное питание необходимо рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направлен­ного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [10-18].

В нашей стране и за рубежом разработан и выпуска­ется достаточно широкий ассортимент продуктов энтерального питания и пищевых модулей на основе молоч­ных и растительных белков, с различным химическим составом и подбором компонентов, энергетической, пи­щевой и биологической ценностью, направленной спе­циализацией и т.д., которые обеспечивают поддержание и реабилитацию пищевого статуса больных [19].

Адекватное потребление белка является необходи­мым условием для поддержания азотистого баланса во время заболевания. Обеспечение оптимального качест­венного состава белка (соотношение незаменимых и за­менимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биоло­гическую ценность. Источником полноценного белка животного происхождения, содержащего все незаме­нимые аминокислоты, отдельные жиро- и водораство­римые витамины, легко усваиваемое железо в гемовой форме, является мясо. Включение в рацион мясосодержащих продуктов позволит расширить и разнообразить лечебное питание, поскольку большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусо­вые качества пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии.

Цель работы - оценить эффективность и переноси­мость мясосодержащих консервов для энтерального пи­тания в клинических условиях у пациентов с синдромом оперированного желудка.

Материал и методы

На основании проведенных исследований сотрудни­ками ФГБНУ "Всероссийский научно-исследователь­ский институт мясной промышленности им. В.М. Горба­това" разработаны рецептуры и технология продуктов для энтерального питания на мясной основе "Энмит-говядина", предназначенные для людей в послеопе­рационном периоде, а также в состояниях, связанных с потерей аппетита, челюстно-лицевыми, черепно-моз­говыми, ожоговыми травмами, с нарушениями функции глотания и жевания [20]. В условиях ООО "Завод дет­ского питания Фаустово" выработана опытная партия продукта для проведения клинических испытаний.

Разработанный продукт представляет собой готовую к употреблению полноценную по составу стерилизо­ванную смесь в виде жидкой однородной гомогенной массы, состоящей из частиц размером не более 0,3 мм, светло-коричневого цвета, имеющую приятный, слегка сладковатый вкус. Для стабилизации гомогенной поли­компонентной массы, а также предотвращения отделе­ния жидкой фазы в процессе хранения использовали комплексную стабилизирующую добавку, состоящую из смеси гидроколлоидов, в количестве, обеспечи­вающем необходимые реологические характеристики для прохождения через зондовые трубки. Содержание пищевых веществ в порции (240 г) продукта для энтерального питания и процент удовлетворения суточной потребности в макро- и микронутриентах приведены в табл. 1 и 2.

Белковый компонент представлен смесью нативного белка животного происхождения (говядины с массовой долей жировой и соединительной ткани не более 6%) и изолированного белка растительного происхожде­ния (соевый) в соотношении, обеспечивающем высо­кую биологическую ценность (минимальный скор -0,99 дол. ед., коэффициент утилитарности - 0,83 дол. ед. по отношению к эталону ФАО/ВОЗ) [21].

Жировой компонент представлен сочетанием жира мясного сырья, содержащего в основном насыщенные жирные кислоты, и смесью растительных (рапсового и соевого) масел, что обеспечивает высокий уровень мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Углеводный компонент представлен мальтодекстрином и сахарозой, которые легко перева­риваются и всасываются. Минеральный и витамин­ный состав продукта обеспечивает удовлетворение от 10 до 48% суточной потребности организма больного в витаминах, основных макро- и микроэлементах при потреблении одной порции (240 г). Для производства используется мясное сырье, полученное от здоровых животных, выращенных без применения стимуляторов роста, гормональных препаратов, кормовых антибиоти­ков и других видов нетрадиционных кормовых средств, что обеспечивает нормируемую безопасность готового продукта.

Исследование было выполнено на базе клиники ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии". Для проведения ис­следования были отобраны 40 человек с синдромомоперированного желудка, из которых были случайным образом сформированы 2 группы по 20 человек каждая. В 1-ю группу (основную) вошли 8 мужчин и 12 женщин (средний возраст - 64,4±12,4 года), у которых стандар­тный протертый рацион на протяжении 2 нед был до­полнен 2 порциями исследуемого продукта (по 240 мл). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 5 мужчин и 15 женщин (средний возраст - 64,8±12,9 года), которые получали стандартный протертый рацион.

В специально разработанной карте пациенты еже­дневно отмечали динамику выраженности жалоб, ис­пользуя 5-балльную шкалу Лайкерта, исходно и в конце периода наблюдения пациенты заполняли вопросники качества жизни, динамику состава тела оценивали с помощью импедансометрии.

Эффективность и переносимость продукта оценивали сопоставлением средних величин изучаемых показа­телей в точках "исходно" (первые 4 дня наблюдения), "7 дней" (5-9-й день включения исследуемого продукта в рацион) и "14 дней" (последние 4 дня включения в рацион исследуемого продукта). Результаты клинико-биохимических показателей и тестов оценки качес­тва жизни сравнивали до и после диетологической модификации рациона. Для сопоставления результа­тов включения исследуемого продукта использовали оценку качества жизни: 0-й и 15-й день исследования, 5-балльную шкалу Лайкерта по основным жалобам гастроэнтерологического профиля (сухость, горечь во рту, тяжесть в желудке после приема пищи, тошнота, аб­доминальная боль, вздутие живота, чувство неполного опрожнения кишечника) ежедневно, оценивали пока­затели состава тела, качества жизни в начале и конце лечения.

Во время пребывания пациента в клинике в специ­ально разработанной карте ежедневно регистрировали согласно 5-балльной шкале Лайкерта динамику симпто­мов заболевания (наличие и выраженность абдоминаль­ной боли, метеоризма, изжоги, тошноты, чувства тя­жести после еды, неполного опорожнения кишечника).

Для оценки динамики показателей стула использо­вали Бристольскую шкалу стула, которую пациенты заполняли после каждого опорожнения кишечника по специальной форме с отметкой о качестве опорожнения в течение всего срока проведения исследования.

Вопросы стандартизованного вопросника SF-36 от­ражают физический и психический компоненты здоро­вья. Физический компонент здоровья (Physical Health -PH) включает физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевую физическую деятельность (Role-Physical functioning - RP); интенсивность боли (Bodily Pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) включает психическое здоровье (Mental Health - MH); жизненную активность (Vitality -VT); ролевую эмоциональную деятельность (Role-Emotional - RE); социальное функционирование (Social Functioning - SF). Высокие показатели шкал соответст­вуют более высокому качеству жизни пациентов.

Показатели состава тела пациентов изучали мето­дом биоимпедансометрии с использованием аппарата "Inbody 520" ("Biospace", Южная Корея). Клинико-биохимические показатели крови (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, железа в сыворотке крови) определяли стандартными методами.

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 13.0 для Windows. Резуль­таты представлены в виде средних величин и стандарт­ной ошибки средней. Статистическая оценка результа­тов исследования проведена методами дескриптивной статистики, для сравнения зависимых показателей при­менены критерии Вилкоксона и Мак-Немара. Уровень значимости считали достоверным при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты основной группы хорошо перенесли вклю­чение в рацион исследуемого продукта. Большая частьпациентов (²/₃ участников) отметили, что непривычный (сладковатый для мяса) вкус мясного продукта компенси­руется его очень хорошей переносимостью, лучшей, чем у обычных мясосодержащих пюре для детского питания.

Динамика выраженности изучаемых жалоб в группах приведена ниже.

Пациенты в обеих группах продемонстрировали со­поставимую динамику выраженности абдоминальной боли на фоне лечения (рис. 1). Применение рациона с включением мясосодержащих консервов для энтерального питания не способствовало появлению или усилению имеющейся абдоминальной боли.

На фоне диетотерапии выраженность метеоризма у пациентов обеих групп снизилась по сравнению с исходным уровнем, однако степень снижения жалобы у пациентов основной группы не достигла уровня досто­верной значимости (рис. 2).

Применение консервов для энтерального питания у пациентов с синдромом оперированного желудка не влияло на выраженность изжоги, в обеих группах наблюдался сопоставимый уровень выраженности этой жалобы, без существенной динамики на фоне проводи­мой диетотерапии (рис. 3).

В обеих группах у пациентов наблюдалось статис­тически значимое снижение выраженности тяжести в эпигастрии после еды (рис. 4). Использование мясосодержащих консервов для энтерального питания в составе диетотерапии у пациентов с синдромом опе­рированного желудка способствовало снижению вы­раженности тяжести в эпигастрии после приема пищи в течение всего периода наблюдения. У пациентов группы сравнения снижение выраженности тяжести в эпигастрии наблюдалось только в течение 1-й недели лечения.

Выраженность чувства неполного опорожнения кишеч­ника на фоне применения исследуемого продукта имела тенденцию к снижению у пациентов основной группы (рис. 5). У пациентов контрольной группы ощущение не­полного опорожнения кишечника оставалось без значи­мой динамики в течение всего периода наблюдения.

После начала применения протертого рациона с вклю­чением мясосодержащих консервов для энтерального пи­тания у пациентов с синдромом оперированного желудка отмечалось статистически значимое (р=0,017) снижение выраженности тошноты с 1,20±0,29 до 1,02±0,05 баллы шкалы Лайкерта (рис. 6), выраженность ощущения тош­ноты у пациентов группы сравнения на фоне применения протертого рациона достоверно не изменилась.

У пациентов обеих групп на фоне диетотерапии на 1-й неделе наблюдения отмечалась тенденция к сниже­нию частоты опорожнения кишечника. Высокая вариа­бельность частоты стула у пациентов основной группы обусловлена наличием пациентки с исходной частотой стула 17 раз в сутки, у которой на фоне терапии частота опорожнения кишечника сократилась до 11 раз в сутки. В основной группе стул оформился к концу 1-й недели наблюдения, при этом у пациентов группы сравнения консистенция стула достоверно улучшилась только к концу 2-й недели наблюдения (рис. 7).

На фоне диетотерапии у пациентов, получавших ра­цион, обогащенный мясосодержащими консервами для энтерального питания, отмечена тенденция к росту массы тела за счет всех его компонентов, в группе срав­нения выявлено некоторое увеличение жировой массы при тенденции к более выраженному снижению мышеч­ной массы и общей воды организма (табл. 3).

У пациентов с синдромом оперированного желудка на фоне диетотерапии специальным рационом при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением без включения мясосодержащих консервов в первые 2 нед отмечалось не достигающее уровня статистической значимости снижение уровней гемог­лобина, общего белка и альбумина за счет изменения баланса жидкости (табл. 4). У пациентов основной группы, получавших мясосодержащие консервы, на фоне проводимой диетотерапии отмечена тенденция к увеличению содержания в крови гемоглобина, общего белка и альбумина. Значимой динамики содержанияжелеза в сыворотке крови в обеих группах не отмечено. Данное различие динамики гемоглобина, общего белка и альбумина может свидетельствовать о хорошем усво­ении белкового компонента консервов для энтерального питания.

Уменьшение выраженности клинических симптомов у пациентов нашло свое отражение в динамике пока­зателей качества жизни, представленных в табл. 5. Пациенты исследуемых групп продемонстрировали со­поставимую динамику физического компонента качес­тва жизни на фоне диетотерапии, при этом выявлена тенденция к увеличению психического компонента ка­чества жизни пациентов основной группы (+4,2%), у па­циентов контрольной группы этот показатель претерпел незначительную отрицательную динамику. Выявленные изменения показателей качества жизни могут свиде­тельствовать о большей удовлетворенности лечением пациентов основной группы.

Таким образом, использование в рационе пациентов с синдромом оперированного желудка мясосодержащих консервов для энтерального питания не вызвало раз­вития никаких нежелательных явлений и не сопровож­далось увеличением интенсивности имеющихся жалоб. Более того, применение исследуемого продукта со­провождалось достоверным снижением выраженности тяжести в эпигастрии и тошноты, улучшением парамет­ров консистенции стула у этой категории пациентов. Обогащение специального рациона при постгастрорезекционном синдроме с механическим щажением мясосодержащими консервами для энтерального питания способствовало увеличению всех показателей состава тела, положительной динамике показателей белкового обмена.

Учитывая высокий риск раннего формирования белково-энергетической недостаточности у пациентов, пе­ренесших гастрэктомию, нутрициологами рекомендо­вано обеспечивать поступление 60 г белка в сутки или до 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела оперированных пациентов для сохранения тощей массы тела [22]. Тем не менее выполнение этой рекомендации для этой кате­гории пациентов весьма затруднено. Анализ домашних рационов больных после гастрэктомии показал, что в большинстве случаев у них наблюдается дефицит белка в рационе, а у части пациентов отмечался также дефицит углеводов, энергетической ценности и пище­вых волокон. В известной степени это обусловлено рез­ким снижением объема съедаемой пищи из-за плохой переносимости и отказом от употребления целого ряда пищевых продуктов (яиц, мяса, молочной продукции, хлебобулочных изделий), уменьшением потребления жидкости [9, 22]. Использование смесей для энтерального питания позволяет решить проблему переноси­мости пищи и расширения рациона, они содержат все необходимые нутриенты и отличаются высочайшей сте­пенью механического и химического щажения органов ЖКТ. Однако продолжительное использование смесей в питании ограничено их приедаемостью, так как для по­давляющего большинства доступных в нашей стране энтеральных смесей в качестве вкусовой добавки исполь­зуется ваниль. После первоначального энтузиазма поповоду расширения рациона смесью для энтерального питания, не вызывающей тяжести в животе и тошноты, в течение нескольких недель у больных отмечается сни­жение приверженности к употреблению смесей из-за су­щественного снижения аппетита. Поэтому расширение разнообразия щадящих продуктов лечебного питания позволит осуществлять их ротацию, бороться с приедаемостью и обеспечивать адекватное поступление белка и энергии. Также сохранение в рационе оперированных пациентов специализированных пищевых продуктов обеспечит устранение витаминно-минеральных дефи­цитов и анемии, которые вследствие снижения био­доступности нутриентов и резкого сокращения набора переносимых продуктов выявляются у половины паци­ентов в течение первого года после гастрэктомии [23].

Хорошая переносимость мясосодержащих консер­вов для энтерального питания у пациентов с гастрэктомией не вызывает сомнений, но поскольку данное исследование было пилотным, группы наблюдения были небольшими, а период наблюдения относительно коротким, показатели эффективности изучаемого про­дукта удалось оценить на уровне тенденций. В этой связи, безусловно, представляли бы интерес резуль­таты исследований эффективности данных мясосодержащих консервов в отношении симптомов и динамики клинико-биохимических показателей оперированных пациентов и оценки их влияния на другие проявления нарушений питания, проведенных с более развернутым дизайном, увеличенным числом участников и более продолжительным периодом наблюдения.

Литература

1. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Леч. врач. 2008. № 2. С. 23-27.

2. Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В., Снигур П.В. К вопросу об энтеральном питании в онкологии // Рус. мед. журн. 2007. № 25. С. 1347-1351.

3. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Ввозный Э.К., Шаховская А.К., Плотникова О.А., Русакова Д.С. Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке. Современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2011. № 5. С. 71.

4. Colavelli C., Pastore M., Morenghi E., Coladonato M., Tronconi C., Rimassa L. et al. Nutritional and digestive effects of gastrec-tomy for gastric cancer // Nutr. Ther. Metab. 2010. Vol. 28. Р. 129­136.

5. Copland L. Disease-Related Malnutrition: Energy Balance, Body Composition and Functional Capacity in Patients on Oral Nutritional Therapy after Major Upper Gastrointestinal Surgery. Goteborg, Swe­den : Intellecta Infolog, 2010.

6. Marin F.A., Lamonica-Garcia V.C., Henry M., Burini R.C. Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes // Arq. Gastroenterol. 2010. Vol. 47. P. 348-353.

7. Rivera I., Ochoa-Martinez C.I., Hermosillo-Sandoval J.M. Dumping syndrome in patients submitted to gastric resection: City Impact Roundtable Conference // Cir. Cir. 2007. Vol. 75. P. 429-434.

8. Середа Н.Н., Терентьева Е.А., Решина И.В., Ларионова О.А., Степанова Н.А. Комплексное лечение постгастрэктомических синдромов у больных, прооперированных по поводу рака желудка // Психические расстройства в общей медицине. 2009. № 4. С. 22-26.

9. Хомичук А.Л., Шаховская А.К., Исаков В.А., Шарафетдинов Х.Х., Блохина Л.В. Особенности нарушения пищевого статуса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка // Вопр. питания. 2012. № 4. С. 29-34.

10. Ryu S.W., Kim I.H. Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 3310-3317.

11. Tian J., Chen J.S. Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. Р. 1582-1586.

12. Bozzetti F. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients // Support. Care Cancer. 2008. Vol. 17. Р. 279-284.

13. Янковская П.А. Аспекты нутритивной поддержки онкологичес­ких больных полуэлементными смесями // Леч. врач. 2010. № 2. С. 17-22.

14. Coplanda L., Liedman B., Rothenberg E., Bosaeus I. Effects of nutri­tional support long time after total gastrectomy // Clin. Nutr. 2007. Vol. 26. Р. 605-613.

15. Karcz W., Gluszek S., Kot M., Matykiewicz J. Influence of nutritional treatment on the postoperative course in patients with gastric can­cer // Adv. Med. Sci. 2006. Vol. 51. P. 278-282.

16. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / под ред. А.И. Салтанова. М., 2009. 239 с.

17. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А., Возный Э.К. Лечебное питание онкологических больных: современный взгляд на проблему // Вопр. питания. 2008. Т. 77, № 3. С. 4-14.

18. Nutritional Oncology. 2^nd ed. / ed. D. Heber. Elsevier, 2006. 848 p.

19. Методические указания "Энтеральное лечебное питание тяжелобольных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ" / под общ. ред. В.А. Гуляева. М., 2007.

20. Дыдыкин А.С., Деревицкая О.К., Зохрабян П.Р. Смеси на основе мясного сырья для энтерального питания // Мясная индустрия. 2015. № 7. С. 25-27.

21. Липатов Н.Н. Предпосылки компьютерного проектирования продуктов и рационов питания с задаваемой пищевой цен­ностью // Хранение и переработка сельхозсырья. 1995. № 3. С. 6.

22. Ito M.K., Goncalves V.S., Faria S.L., Moize V., Porporatti A.L., Guerra E.N. et al. Effect of protein intake on the protein status and lean mass of post-bariatric surgery patients: a Systematic Review // Obes. Surg. 2017. Vol. 27, N 2. Р. 502-512.

23. Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P., Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: An Update // Gastrointest. Tumors. 2016. Vol. 2, N 4. P. 178-187.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.