Безглютеновая диета в терапии внекишечных форм непереносимости глютена

Бавыкина Ирина Анатольевна; Попов Валерий Иванович; Звягин Александр Алексеевич; Бавыкин Дмитрий Вадимович

Резюме

Соблюдение безглютеновой диеты рекомендовано клиническими рекомендациями при непереносимости глютена. Однако ввиду разнообразия клинической картины различных форм непереносимости исключение глютена происходит не всегда своевременно. Существуют также заболевания, в классическую схему лечения которых не включена диетотерапия, однако проведенные исследования подтверждают эффективность ее использования.

Цель - изучить современные данные об эффективности безглютеновой диеты при внекишечных проявлениях непереносимости глютена.

Материал и методы. Изучены данные литературы, касающиеся эффективности включения безглютеновой диеты в терапию различных заболеваний, по данным порталов PubMedи eLIBRARY.

Результаты. Приведены современные данные о формах непереносимости глютена и их клинических проявлениях. Представлены результаты как рандомизированных исследований, так и отдельных клинических случаев непереносимости глютена, возникших под маской иных заболеваний. Рассматривается клинический случай острого дебюта заболевания - целиакийный кризис, сопровождавшийся острым диарейным синдромом с последующей мальабсорбцией и прогрессирующей потерей массы тела, анасаркой и электролитными нарушениями. Описаны неврологические и психоневрологические проявления целиакии, в том числе приведены современные данные о результатах включения безглютеновой диеты в терапию расстройств аутистического спектра. Вопрос использования диетотерапии при аутизме до настоящего времени остается спорным, в статье изложены аргументы сторонников и противников исключения глютена при данной патологии. Особое внимание уделено диагностике непереносимости глютена у пациентов с гематологическими нарушениями. Показано значение проведения полного обследования для выявления целиакии и своевременной диетической терапии заболевания при замедленном росте у детей после исключения других причин мальабсорбции и даже при наличии отрицательных серологических маркеров целиакии. Также статья содержит информацию о патологии почек и репродуктивной системы, которые были нивелированы только после исключения глютена из рациона питания.

Заключение. Представленные случаи демонстрируют широкое разнообразие клинических форм непереносимости глютена, приводятся примеры диагностического поиска и динамики клинической картины при своевременном назначении безглютеновой диеты.

Ключевые слова:непереносимость глютена, безглютеновая диета, аутизм, анемия, нефротический синдром, нейропатия

В настоящее время в клинической практике выделяют 3 вида непереносимости глютена: целиакия, аллергия на глютен и нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену. Наиболее изученной и часто встречающейся формой непереносимости является целиакия, которая, согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации, представляет собой хроническую иммуноопосредованную энтеропатию, вызванную употреблением клейковины злаков у генетически восприимчивых лиц [1]. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что распространенность целиакии в различных странах варьирует от 0,3 до 2% населения [2-4]. Еще в конце ХХ в. Ричард Логан предложил гипотезу, согласно которой проблема диагностики целиакии представляет собой айсберг, где видимая часть - это диагностированная, а невидимая, подводная часть - недиагностированная целиакия [5]. Как показывает практика, данная гипотеза не теряет своей актуальности и в начале XXI в. В значительной степени это связано с открытием атипичных, внекишечных форм данного заболевания. Клинические проявления атипичной целиакии также крайне разнообразны: рецидивирующая анемия, головная боль, полинейропатия, алопеция, афтозный стоматит, артриты, оссалгии, бесплодие, быстрая утомляемость, раздражительность, капризность, слабость, снижение внимания, аутизм и др. [1].

Еще одной формой непереносимости глютена является аллергия. Аллергическая чувствительность к глютену определяется у 31-43% детей с клинически установленными диагнозами атопический дерматит и бронхиальная астма [6]; она характеризуется наличием IgE к глютену и отсутствием типичных для целиакии изменений в тонкой кишке и специфических антител. Как правило, это элемент поливалентной сенсибилизации при аллергических заболеваниях.

Относительно новой, третьей формой непереносимости является чувствительность к глютену (gluten sensitivity), которая характеризуется как нецелиакийная неаллергическая. Согласно клиническим рекомендациям, принятым в Салерно в 2014 г., чувствительность к глютену может сопровождаться различными внекишечными проявлениями: очень часто - общим недомоганием, слабостью, часто - головной болью, тревогой, онемением конечностей, суставной/мышечной болью, кожной сыпью/дерматитом, а к редким симптомам относят потерю/увеличение массы тела, анемию, депрессию, нарушения сна, цистит, аутизм и др. [7-9]. В связи с разнообразием клинической картины чувствительности к глютену и аналогичностью с симптомами целиакии осуществить дифференциальную диагностику этих состояний зачастую достаточно сложно. Из всех лабораторных показателей только у 50% пациентов с чувствительностью к глютену наблюдается повышение уровня антител к глиадину [9, 10], поэтому диагностика этой формы осуществляется по результатам пробной безглютеновой диеты и последующей провокацией глютенсодержащим питанием.

Несмотря на разнообразие форм непереносимости глютена и клинических проявлений, терапия всех форм предполагает строгое соблюдение безглютеновой диеты (БГД) [9-11]. Диетотерапия на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения.

В настоящее время до 60% случаев целиакии у взрослых характеризуется атипичным течением заболевания. Тяжелое острое начало целиакии называется целиакийный кризис, это очень редкое явление. Известен случай 58-летнего мужчины, у которого в течение 45 дней наблюдался диарейный синдром с последующей мальабсорбцией и прогрессирующей потерей массы тела, анасаркой и электролитными нарушениями. При проведении гистологического исследования биоптата тонкой кишки и серологических тестов было установлено наличие целиакии, а при назначении БГД наблюдался стойкий клинический эффект. Авторы рекомендуют у всех пациентов с явно необъяснимой хронической диареей рассматривать вариант кризисного течения целиакии [12].

Q.G. Sel и соавт. (2017 г.) проанализировали 117 медицинских карт пациентов с атипичной целиакией, которые находились под наблюдением в госпитале Анкары (Турция). Для более детального анализа были отобраны 8 карт пациентов, которые имели неврологические симптомы в качестве первых проявлений заболевания. Установлено, что первыми признаками заболевания у данных 8 пациентов стали приступы генерализованных тонико-клонических судорог, сложные парциальные припадки, тяжелая аксиальная гипотония и синдром Дауна, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, легкий оптический неврит, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и кратковременные головные боли. Исключение глютена снижало степень неврологических жалоб, кратность и продолжительность эпизодов эпилептических приступов. Авторы отмечают, что описанные ими явления могут быть лишь небольшой частью полного спектра неврологических расстройств неизвестного происхождения, связанных с целиакией. Клиническое подозрение должно быть правилом для точной диагностики заболевания и своевременного назначения БГД [13].

H. Bashiri и соавт. (2016 г.) обследовали 113 больных эпилепсией, при этом у 7 (6%) пациентов была диагностирована целиакия. После 5 мес соблюдения БГД у 6 из 7 пациентов приступы были полностью под контролем и противоэпилептические препараты были отменены, а в одном случае дозировка противосудорожных препаратов была снижена наполовину и приступы были под контролем. Данное исследование подтверждает, что назначение БГД в ряде случаев полезно для контроля приступов у пациентов с эпилепсией [14].

Известны случаи, когда целиакия дебютировала под маской бокового амиотрофического склероза. H. Ham и соавт. наблюдали мужчину, у которого двигательная слабость прогрессировала в течение 2 лет, а за последние 7 мес клиническая картина осложнилась диареей и потерей массы тела. В этой связи наряду с неврологическим обследованием мужчине была проведена эзофагогастродуоденоскопия, при которой была обнаружена атрофия слизистой оболочки кишки. В дуоденобиоптатах были выявлены выраженная лимфоцитарная инфильтрация и уплощение ворсинок. Антитела к эндомизию (IgA) были превышены более чем в 10 раз относительно нормы. У мужчины была диагностирована целиакия, незамедлительно начата БГД. Контроль состояния здоровья через 4 мес показал нормализацию стула, прибавку массы тела и отсутствие прогрессирования неврологических проявлений [15]. Схожее наблюдение описывают S. Letter и соавт., когда хорея стала редким, но обратимым неврологическим проявлением целиакии. Под наблюдением находился пациент с быстро прогрессирующей генерализованной хореей, но без предшествующих желудочно-кишечных симптомов. При проведении диагностических тестов была установлена целиакия, а назначение БГД привело к полному разрешению хореи [16].

Интересно наблюдение A. Pacitto и соавт. (2017 г.), которые представили случай синдрома Гийена-Барре как первого проявления целиакии у ребенка [17]. В возрасте 23 мес мальчик внезапно отказался от ходьбы, у него отмечалось отсутствие глубоких сухожильных рефлексов на нижних конечностях. За 2 мес до возникновения неврологических симптомов родители заметили появление желудочно-кишечных симптомов (рвота, вздутие живота), а также явные признаки потери массы тела. При клинико-лабораторном обследовании ребенка через полгода после появления первых симптомов заболевания отмечены явные признаки периферической нейропатии, связанной с недостаточностью питания, в этой связи пациенту были проведены диагностические тесты с целью выявления целиакии. Уровень антител к глиадину более чем в 16 раз превышал норму, а уровень антител (IgA) к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) оказался в 4 раза выше нормы, антитела к эндомизию также превышали норму, а типирование подтвердило генетическую предрасположенность к целиакии (выявлен гаплотип DQ2). Учитывая связь между клиническими проявлениями заболевания и результатами скрининговых тестов на целиакию, диагноз целиакия был поставлен без биопсийного подтверждения энтеропатии. Соблюдение БГД в течение 3 мес привело к полному устранению периферической нейропатии, восстановлению ходьбы, рефлексов и общему улучшению состояния. Авторы утверждают, что знание внекишечных проявлений целиакии необходимо для быстрого введения БГД, что, в свою очередь, может быть полезно в терапии неврологических симптомов.

Таким образом, представленные нами данные литературы с описанием клинических наблюдений показывают, что именно соблюдение БГД позволило подтвердить роль белка злаковых культур в развитии ряда неврологических нарушений и достигнуть терапевтического эффекта.

Среди психоневрологических заболеваний, относящихся к глютен-ассоциированной патологии, особое место занимает аутизм. Несмотря на то что в официальные протоколы ведения пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС) соблюдение БГД не входит, зачастую пациенты используют данный вид диеты как дополнение к основному курсу лечения [18].

E. Rubenstein и соавт. установили, что среди пациентов 30-68 мес с РАС, 11,1% (n=71) придерживались БГД на момент исследования, а 20,4% (n=130) когда-либо использовали диетотерапию. При этом родители всех детей отмечали положительную динамику при исключении глютена из рациона питания. Однако лишь половине (50,7%) детей БГД была назначена врачом [19].

F. Ghalichi и соавт. (2016 г.) определили, что чуть более половины (53,9%) из 80 детей с РАС предъявляли гастроэнтерологические жалобы. При назначении БГД группе из 40 человек была установлена положительная динамика: количество детей с жалобами на патологию желудочно-кишечного тракта сократилось более чем в 2 раза (с 40,57 до 17,10%, р<0,05), а в группе из 40 человек, которые не исключали из рациона глютен, частота симптомов не изменилась - 44,05 против 42,45% (р>0,05). Также авторы отмечают, что соблюдение БГД способствовало стабилизации поведенческих расстройств: с 80,03±14,07 до 75,82±15,37 (р<0,05), в отличие от пациентов контрольной группы, где клинические аутистические проявления заболевания практически не изменились (с 79,92±15,49 до 80,92±16,24) [20]. По другим данным, клиническая эффективность при соблюдении БГД, проявляющаяся сокращением жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, нивелированием поведенческих расстройств, диагностируется у 30-40%, а механизм непереносимости глютена у таких детей характеризуется как нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену [21].

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное F. Navarro и соавт. (2015 г.) в течение 4 нед, показало отсутствие положительной динамики при соблюдении БГД у детей с РАС [22]. H.D. Pusponegoro и соавт. (2015 г.) провели рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, суть которого заключалась в исключении глютена из рациона 74 детей. Авторы отмечали отсутствие клинического эффекта, однако констатировали факт необходимости всестороннего изучения проблематики и выработки единой тактики [23]. Данный вопрос остается поводом для дальнейших исследований и дискуссий, но уже сейчас ясно, что назначение БГД при РАС должно быть обоснованным и индивидуальным [24, 25].

Среди внекишечных проявлений целиакии можно выделить также гематологические нарушения, которые проявляются анемией, тромбоцитозом (также тромбоцитопенией, но редко), селективным дефицитом IgA, гипоспленизмом и лимфомами. Зачастую данные гематологические изменения могут быть единственным проявлением заболевания, а своевременная диагностика и назначение БГД способны привести к значительному улучшению состояния, в то время как традиционные лекарственные препараты не будут приносить ожидаемого результата. По мнению D.V. Balaban и соавт., целиакия в настоящее время является одним из наиболее недооцененных хронических расстройств пищеварения во всем мире, и следует особое внимание уделять диагностике данной патологии у пациентов с гематологическими нарушениями [26].

При определении частоты развития целиакии у больных железодефицитной анемией были обследованы 290 пациентов с впервые выявленной анемией в возрасте старше 12 лет, проживающие в Пакистане [27]. Исключались пациенты с явной кровопотерей (травма/ операция), активной глистной инвазией, недостаточным поступлением железа. Все пациенты были обследованы на наличие ТТГ IgA. Установлено, что 11% (n=32) детей с железодефицитной анемией имели целиакию (р=0,0002) [27].

M. Bozzola и соавт. описали клинический случай девочки, страдающей задержкой роста и недостаточной прибавкой массы тела. В возрасте 14 мес врачами зафиксировано снижение физического развития при полном отсутствии желудочно-кишечных нарушений. При проведении серологической диагностики целиакия была исключена, так как уровень антител к ТТГ был в пределах нормы. В 4 года у ребенка наблюдалась гипоплазия базальной зубной эмали, железодефицитная анемия, несмотря на проводимую терапию препаратами железа, с постоянным снижением роста (-2,79 SDS), индекса массы тела (-0,76 SDS), скорости роста (-1,79 SDS) и снижение костного возраста (1,5 года). При повторной диагностике уровень антител (ТТГ IgA) составлял уже 128 МЕ/мл (при референсном значении <7 МЕ/мл), а IgG - 77 МЕ/мл. У девочки был выявлен гаплотип HLA-DQ2, с которым ассоциируется генетическая предрасположенность к целиакии [11]. При морфологическом исследовании дуоденобиоптатов диагностирована выраженная ворсинчатая атрофия с криптогиперплазией и повышенным уровнем интраэпителиальных лимфоцитов (>40/100 эпителиоцитов), что подтвердило наличие заболевания. Через 4 мес использования БГД скорость ее роста увеличилась с 4,83 (-1,79 SDS) до 6,53 см/год (-0,15 SDS). Таким образом, при замедленном росте у детей, после исключения других причин мальабсорбции и даже при наличии отрицательных серологических маркеров целиакии необходимо полное обследование для выявления целиакии и своевременной диетической терапии заболевания [28].

G. Nunes и соавт. (2017 г.) сообщили о случае болезни 53-летнего мужчины, сопровождающейся нервно-мышечными симптомами, кожной сыпью, умеренной хронической диареей, выраженной потерей массы тела и биохимическими маркерами мальабсорбции. После проведения полного обследования и подтверждения целиакии мужчине была назначена БГД. Сразу после исключения глютена отмечался постепенный регресс симптомов. Авторы отмечают, что БГД восстанавливает гомеостаз и предотвращает долгосрочные осложнения, которые могут возникнуть при длительной мальабсорбции [29].

Имеются данные, что целиакия имеет место у 1-19% бесплодных мужчин [30]. Проведение скрининга на наличие целиакии у женщин и мужчин в бесплодном браке является одним из диагностических вариантов при отсутствии очевидной причины бесплодия. Известны случаи нивелирования признаков гипогонадизма, нарушения качества спермы и сексуальной дисфункции после использования БГД [30].

I. Habura и соавт. (2019 г.) наблюдали 24-летнего мужчину, у которого непереносимость глютена дебютировала нарушением функции почек. Пациенту был установлен диагноз нефротического синдрома, а также подозрение на сопутствующую целиакию. Действительно, при проведении лабораторной диагностики целиакия подтверждалась наличием в сыворотке крови антител IgA и IgG к эндомизию и глиадину, а при эндоскопической биопсии двенадцатиперстной кишки были выявлены характерные для этой патологии изменения. При проведении чрескожной биопсии почки установлен I класс IgA-нефропатии. Пациенту назначены БГД, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и пероральный прием препаратов железа. При дальнейшем наблюдении отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей целиакии, а также постепенная ремиссия нефротического синдрома. Авторы отмечают, что существует небольшая группа пациентов с IgA-нефропатией, у которых заболевание сопровождается целиакией, а БГД, по-видимому, является способом лечения болезни почек [31].

Приведенные клинические наблюдения подтверждают факт широкого клинического разнообразия целиакии и терапевтической эффективности своевременного назначения БГД. Важным аспектом практической деятельности врача является исключение непереносимости глютена у пациентов в случае, когда классические способы терапии не приводят к успешному купированию симптоматики. В таких случаях важно провести полное диагностическое обследование до назначения БГД [32].

Литература

1. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. URL: http://www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html

2. Szaflarska-Popławska A., Karczewska K., Żabka A. et al. Incidence of celiac disease in Poland - multicenter study // Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. Żyw. Dz. 2009. Vol. 11. P. 111-116.

3. Mustalahti K., Catassi C., Reunanen A. et al. The prevalence of CD in Europe: results of a centralized, international mass screening project // Ann. Med. 2010. Vol. 42. P. 587-595.

4. Barada K. et al. Celiac disease in Middle Eastern and North African countries: a new burden? // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16, N 12. Р. 1449-1457.

5. West J., Logan R.F., Hill P.G., Khaw K.T. The iceberg of celiac disease: what is below the waterline? // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. Р. 59-62.

6. Субботина О.А., Геппе Н.А., Примак Е.А., Орехова В.П. Аллергические реакции на крупы у детей с атопией // Вопросы питания. 2013. № 4. С. 34-38.

7. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the diagnosis of coeliac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54, N 1. Р. 136-160.

8. Catassi C., Elli L., Bonaz B., Bouma G., Carroccio A. et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria // Nutrients. 2015. Vol. 7. Р. 4966-4977.

9. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Губанова А.В. Нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018. Т. 97, № 6. С. 147-151.

10. Камалова А.А., Шакирова А.Р., Афраймович М.Г. Глютен-ассоциированные заболевания: современные данные // Вопросы детской диетологии. 2016. Т.14, № 4. С. 42-48.

11. Бельмер С.В. Гасилина Т.В. Целиакия: исходы и новые подходы к диагностике // Лечащий врач. Педиатрия. 2012. № 8. С. 56-60.

12. do Vale R.R., Conci N.D.S., Santana A.P., Pereira M.B., Menezes N.Y.H., Takayasu V. et al. Celiac Crisis: an unusual presentation of gluten-sensitive enteropathy // Autops. Case Rep. 2018. Vol. 8, N 3. Article ID e2018027.

13. Sel Ç.G., Aksoy E., Aksoy A., Yüksel D., Özbay F. Neurological manifestations of atypical celiac disease in childhood // Acta Neurol. Belg. 2017. Vol. 7, N 3. Р. 719-727.

14. Bashiri H., Afshari D., Babaei N., Ghadami M.R. Celiac disease and epilepsy: the effect of gluten-free diet on seizure control // Adv. Clin. Exp. Med. 2016. Vol. 25, N 4. Р. 751-754.

15. Ham H., Lee B.I., Oh H.J., Park S.H., Kim J.S., Park J.M. et al. A case of celiac disease with neurologic manifestations misdiagnosed as amyotrophic lateral sclerosis // Intest. Res. 2017. Vol. 15, N 4. Р. 540-542.

16. Lefter S., Corcoran L., McAuliffe E., Khan R., Burke L., Regan M. et al. Coeliac disease presenting with chorea // Pract. Neurol. 2019. Vol. 8. pii: practneurol-2019-002396.

17. Pacitto A., Paglino A., Di Genova L., Leonardi A., Farinelli E., Principi N. et al. Celiac disease presenting with peripheral neuropathy in children: a case report // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017. Vol. 14, N 7. Р. 785-792.

18. Звягин А.А., Бавыкина И.А. Использование диетологических подходов в лечении расстройств аутистического спектра у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019. Т. 98, № 6. С. 171-176.

19. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C., DiGuiseppi C., Moody E., Thomas K. et al. The prevalence of gluten free diet uses among preschool children with autism spectrum disorder // Autism Res. 2018. Vol. 11, N 1. Р. 185-193.

20. Ghalichi F., Ghaemmaghami J., Malek A., Ostadrahimi A. Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for children with autism spectrum disorders: a randomized clinical trial // World J. Pediatr. 2016. Vol. 12, N 4. Р. 436-442.

21. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Бавыкин Д.В. Гастроэнтерологическая симптоматика у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопросы детской диетологии. 2018. Т. 16, № 2. С. 52-55.

22. Navarro F., Pearson D.A., Fatheree N. et al. Are "leaky gut" and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? // Nutr. Neurosci. 2015. Vol. 18, N 4. Р. 177-185.

23. Pusponegoro H.D., Ismael S., Firmansyah A. et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104, N 11. Р. 500-505.

24. Lange K.W., Hauser J., Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015. Vol. 18, N 6. P. 572-575.

25. Бавыкина И.А., Попов В.И., Звягин А.А., Бавыкин Д.В. Частота выявления маркеров непереносимости казеина и глютена у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 41-47.

26. Balaban D.V., Popp A., Ionita Radu F., Jinga M. Hematologic manifestations in celiac disease - a practical review // Medicina (Kaunas). 2019. Vol. 55, N7. Article ID E373.

27. Khatoon S., Ahmed A., Yousaf S. Iron deficiency anaemia in Pakistan: celiac disease an underlying cause // J. Ayub Med. Coll. Abbottabad. 2018. Vol. 30, N 3. Р. 372-376.

28. Bozzola M., Bozzola E., Pagani S., Mascolo A., Porto R., Meazza C. Late diagnosis of celiac disease in an asymptomatic infant with growth failure // Ital. J. Pediatr. 2014. Vol. 40, N 1. Р. 4.

29. Nunes G., Barosa R., Patita M., Fernandes V., Gonçalves D., Fonseca J. Adult celiac disease: the importance of extraintestinal manifestations // GE Port. J. Gastroenterol. 2017. Vol. 24, N 6. Р. 292-295.

30. Новикова В.П. Целиакия и мужское репродуктивное здоровье // Современные проблемы подростковой медицины и репродуктивного здоровья молодежи : сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2017. С. 32-42.

31. Habura I., Fiedorowicz K., Woźniak A., Idasiak-Piechocka I., Kosikowski P., Oko A. IgA nephropathy associated with coeliac disease // Cent. Eur. J. Immunol. 2019. Vol. 44, N 1. Р. 106-108.

32. Trovato C.M., Montuori M., Valitutti F., Leter B., Cucchiara S., Oliva S. The challenge of treatment in potential celiac disease // Gastroenterol. Res. Pract. 2019. Vol. 20. Article ID 8974751.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.