Анализ структуры рациона питания у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Гончаров Алексей Алекандрович; Пилипенко Владимир Иванович; Исаков Василий Андреевич

Резюме

Характер питания является наиболее значимым фактором развития и динамики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Цель исследования - изучение особенностей питания пациентов с НАЖБП по сравнению с группой пациентов без НАЖБП.

Материал и методы. Проведен анализ базы данных пациентов (n=613), сформированной с 2021 по 2023 г. В исследование типа "случай-контроль" были отобраны по полу, возрасту и индексу массы тела 77 пар пациентов (группа НАЖБП и группа сравнения). Стадии стеатоза и фиброза печени определяли при помощи вибрационно контролируемой эластометрии печени. Питание пациентов оценивали методом анализа частоты потребления пищи за предыдущий 1 мес. Для анализа рациона конкретного человека реальный уровень потребления сопоставляли с рассчитанным в соответствии с калорийностью его рациона, оптимальным уровнем потребления основных пищевых групп согласно рекомендациям пирамиды здорового питания, а также с потреблением согласно паттернам питания, ассоциированным со снижением риска НАЖБП.

Результаты. При сравнении потребления основных макронутриентов и энергии между пациентами исследованных групп установлено большее потребление общего жира, в том числе за счет насыщенных (НЖК), моно- (МНЖК) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) пациентами с НАЖБП. Они чаще потребляют пищевые продукты из группы "масла и жиры" (1,5 [1,1; 2,3] против 1,1 [0,9; 1,9] раза в сутки; p=0,003) и "овощи и грибы" (3,6 [2,6; 4,3] против 3,0 [2,0; 4,0] раза в сутки; p=0,046). Внутри групп пищевых продуктов было выявлено, что пациенты с НАЖБП потребляют больше колбас (3,3 [0,4; 14,3] против 0,8 [0; 6,7] г/сут, р=0,03), копченостей (2 [0; 7,1] против 0 [0; 3,3] г/ сут; p=0,03), твердых сыров (17,1 [4,3; 30,0] против 12,8 [4,3; 17,1] г/сут; p=0,02), яиц (25,7 [17,1; 51,4] против 25,7 [12,8; 51,4] г/сут; p=0,03), зелени (10,0 [4,3; 20,0] против 6,4 [2,9; 10,0] г/сут; p=0,03), луковых (25,7 [8,6; 50,0] против 15,0 [4,3; 30,0] г/сут; p=0,04), пельменей и вареников (13,3 [5,0; 28,5] против 6,7 [1,2; 16,7] г/сут; p=0,01). В то же время они потребляли меньше сухофруктов (3,3 [0; 10,7] против 3,6 [0,4; 21,4] г/сут; p=0,03) и кисломолочных продуктов (0 [0; 28,5] против 13,3 [0; 85,6] г/сут; p=0,02). Обе группы демонстрировали пищевые привычки, отличные от рекомендованных согласно пирамиде здорового питания: употребление рыбы и морепродуктов, орехов и семян составило 80%, молока и молочных продуктов - 40%, бобовых и растительных масел - 20% от оптимальных значений.

Заключение. Пищевой паттерн пациентов с НАЖБП характеризуется сниженным потреблением групп пищевых продуктов, которые являются защитными в отношении развития НАЖБП: орехов, рыбы, растительных масел, молока и кисломолочных продуктов.

Ключевые слова: оценка питания; неалкогольная жировая болезнь печени; паттерн питания; гепатопротективный; контролируемый параметр затухания; стеатоз печени; группы пищевых продуктов

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - одно из самых распространенных хронических заболеваний печени в мире, ряд исследователей рассматривают его как проявление метаболического синдрома, тесно ассоциированное с ожирением; а поскольку распространенность последнего неуклонно увеличивается как в мире, так и в России, то повсеместно отмечается и рост распространенности НАЖБП [1].

По разным данным НАЖБП выявляется у 20-60% населения в зависимости от географической зоны проживания. Несмотря на то что НАЖБП чаще встречается в развитых странах, в связи с вестернизацией образа жизни в азиатских странах темпы увеличения заболеваемости НАЖБП в них возрастают [1]. Среди пациентов с сахарным диабетом (СД) и морбидным ожирением частота встречаемости НАЖБП может достигать 75-95%.

Высокая распространенность НАЖБП обусловливает ее социальную значимость. При простом стеатозе (одна из двух клинических форм НАЖБП) существует риск развития неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), характеризующегося прогрессирующим фиброзом печени с появлением признаков нарушения функции печени (формирования цирроза печени) [1]. Последнее, в свою очередь, существенно увеличивает риски развития рака печени и необходимости проведения трансплантации органа, а также связано с увеличением риска развития широкого спектра заболеваний: сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и онкологических заболеваний внепеченочной локализации [1].

Помимо обычных 2 клинических форм НАЖБП (стеатоз и НАСГ) существуют нетипичные формы (например, пациенты с НАЖБП и нормальной массой тела или пациенты с морбидным ожирением без НАЖБП), изучение которых требует применения особых подходов. И хотя исследование НАЖБП вне контекста количества жировой ткани всего организма представляется сложным, поскольку печень и жировая ткань объединены в широкие сети взаимной регуляции и общего метаболизма, при планировании клинических исследований важно нивелировать влияние индекса массы тела (ИМТ) на полученные результаты путем формирования групп пациентов с сопоставимым ИМТ.

Учитывая трудности в проведении подобных исследований, оценка потребления макро- и микронутриентов становится недостаточной, требуется большая детализация данных, как по широкому спектру пищевых продуктов, так и применение современных методов оценки структуры питания, таких как исследование пищевых паттернов. Тем не менее новые практики оценки питания не должны исключать классические методы оценки пищевого статуса, а дополнять их и включаться в формирование многоступенчатого подхода к оценке структуры питания исследуемой популяции.

Таким образом, цель данной работы - изучить особенности питания пациентов с НАЖБП по сравнению с пациентами без НАЖБП и других заболеваний печени, у которых основные характеристики (пол, возраст, ИМТ) были бы сопоставимы.

Материал и методы

В качестве материала исследования были использованы данные обследования 613 пациентов ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологий", полученные с 2021 по 2023 г. [2]. Предварительно от всех участников исследования было получено письменное информированное согласие. Исследование было одобрено комитетом по этике ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" (выписка из протокола № 5 от 15.06.2021).

В исследование типа "случай-контроль" включали пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 75 лет. Из исследования исключали пациентов с диагностированными хроническими заболеваниями печени: первичный билиарный холангит (n=3), вирусные гепатиты В (n=4) и С (n=2), аутоиммунный гепатит (n=4), алкогольное поражение печени [индекс AUDIT (alcohol use disorders identification test) выше 7 баллов для женщин и 8 для мужчин, n=15], пациенты с контролируемым параметром затухания ультразвукового сигнала (controlled attenuation parameter - CAP) <248 дБ/м и плотностью печени (liver stiffness measurement - LSM) >6,5 кПа (фиброз печени без стеатоза, n=30). Из исследования также были исключены пациенты с СД 2 типа, нарушением толерантности к глюкозе и нарушенной гликемией натощак (n=121). Пациенты были разделены на 2 группы: группа с НАЖБП (n=367) и группа сравнения (n=205), из которых были сформированы пары (n=77), сопоставимые по полу, возрасту и ИМТ. Группу сравнения составили пациенты с CAP <248 дБ/м, LSM <6,5 кПа, при отсутствии в анамнезе и/или по данным клинического и лабораторного исследования признаков заболеваний печени и результатом индекса AUDIT ниже 7 баллов для женщин, 8 для мужчин.

Оценку стадии стеатоза и фиброза печени осуществляли, как было описано ранее [2], при помощи вибрационно-контролируемой эластографии печени (VCTE) прибором FibroScan^® (EchoSens, Франция), которую выполняли пациентам натощак по стандартному протоколу.

Фактическое питание оценивали с использованием программы Nutrilogic (ООО "Нутрилоджик", Россия, свидетельство о регистрации программы для ЭВМ 2018614588 от 10.04.2018) полуколичественным методом анализа частоты потребления пищи за предыдущий 1 мес, как было описано ранее [2].

Для сопоставления питания пациентов обеих групп с нормами потребления пирамиды здорового питания был применен использованный нами ранее метод [2]. Потребление пищевых продуктов, полученное в граммах, конвертировали в чашки и унции в соответствии с методологией базы данных эквивалентов пищевых паттернов (Food patterns equivalents database: methodology and user guide) [3]. На основании зависимостей между потреблением порций групп продуктов пирамиды питания и калорийностью рациона [4] (табл. 1) методом наименьших квадратов были выведены формулы для вычисления оптимального количества порций конкретной группы продуктов для любой калорийности рациона (табл. 2). Для анализа структуры питания конкретного человека рассчитывали калорийность его рациона (взята из данных "Нутрилоджика") и вычисляли оптимальное для полученной калорийности потребление групп пищевых продуктов в чашках и унциях по приведенным формулам (см. табл. 2), которое далее сравнивали с реальным потреблением этих групп продуктов, преобразованным в чашки и унции в соответствии с вышеупомянутой методологией [3]. Соответствие медианы потребления групп пищевых продуктов 2 рассмотренными группами пациентов пирамиде здорового питания [5] и паттернам питания, ассоциированным со снижением риска НАЖБП, выражали в процентах.

Для измерения роста использовали ростомер РМ-1 "Диакомс" (ООО "ДИАКОМС", РФ). Определение массы тела проводили утром натощак, с использованием весов медицинских МП 200 (МИДЛ, РФ). Получаемые данные использовали для последующего расчета ИМТ по формуле Кетле. Определяли обхват талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитывали их соотношение (ОТ/ОБ).

Биохимические показатели в сыворотке крови [общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, активность аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы, креатинин, глюкоза крови натощак, HbA1c] и т.д. определяли на биохимическом анализаторе KONELAB Prime 60i (Thermo Scientific, Финляндия).

Обработку и анализ статистических данных проводили при помощи Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США), MS Excel 2013 (Microsoft, США). Проверку данных на нормальность распределения проводили с использованием критерия Лиллиефорса, что показало распределение данных в исследуемой выборке, отличное от нормального. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q1; Q3]). Для определения статистической значимости различий в независимых выборках применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

Сопоставление параметров групп обследованных показало, что пациенты с НАЖБП отличались более высокими концентрациями в крови триглицеридов, глюкозы и активностью АЛТ, нежели пациенты из группы сравнения. Группу НАЖБП составили пациенты с преимущественно III стадией стеатоза печени (44,2%) (табл. 3).

При сравнении потребления энергии, белка, углеводов и пищевых волокон в рационе не обнаружено значимых различий между исследованными группами (табл. 4), в то же время пациенты с НАЖБП потребляли больше общего жира, в том числе за счет насыщенных (НЖК), моно- (МНЖК) и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (см. табл. 4). При этом потребление ω-3 ПНЖК и ω-6 ПНЖК, а также соотношение ω-6/ω-3 не различались между пациентами исследованных групп. При сравнении потребления основных макронутриентов с нормами физиологической потребности [6] медиана потребления в обеих группах пациентов была выше рекомендованного уровня потребления для белков, жиров, в том числе НЖК, и меньше для углеводов, ПНЖК семейств ω-3 и ω-6 (см. табл. 4). При этом среди пациентов с НАЖБП только у 10,4% обследованных потребление белка соответствовало норме физиологической потребности, рассчитанной для калорийности их рациона, по жирам, в том числе насыщенным жирным кислотам, - у 6,5%, по углеводам - у 10,4%.

При исследовании частоты потребления пищевых продуктов по группам было обнаружено, что пациенты с НАЖБП достоверно чаще потребляют пищевые продукты из групп "масла и жиры" и "овощи и грибы" (табл. 5).

Для детализации различий структуры питания исследованных групп пациентов было принято решение о проведении расширенного анализа потребления внутри групп пищевых продуктов (табл. 6). Было выявлено, что пациенты с НАЖБП потребляют больше копченостей и вареных колбас, сосисок, твердых сыров, яиц, репчатого лука и зелени, винограда, чая и крепких алкогольных напитков, соевого соуса, растительных масел, пищевых продуктов из группы "пельмени, вареники, хинкали, манты". В то же время пациенты из группы сравнения употребляли больше кисломолочных продуктов, сухофруктов, сухого/ полусухого вина. Потребление остальных пищевых продуктов не имело статистически значимых различий.

На рис. 1 видно, что достоверных различий по потреб­лению энергии из основных групп продуктов между пациентами обеих групп нет, за исключением молочных продуктов и яиц, поступление энергии из которых у пациентов с НАЖБП было выше. При этом основными источниками энергии были продукты из продуктовых групп "хлеб и мучные изделия", "молоко и молочные продукты, яйца" и "мясо и мясные изделия", на которые приходилось по 10-13% от суточного потребления энергии.

Сопоставление данных потребления по группам пищевых продуктов с нормами потребления согласно пирамиде здорового питания позволило сделать вывод, что пищевые привычки пациентов обеих групп демонстрировали значимые отличия с пирамидой: употребление рыбы и морепродуктов, орехов и семян составило 80%, молока и молочных продуктов - 40%, бобовых и растительных масел - 20% от оптимальных значений (рис. 2).

На данный момент в мире существует несколько паттернов питания, обоснованно ассоциированных со снижением риска развития и активности НАЖБП и заболеваний - факторов риска НАЖБП (ожирения и СД 2 типа): средиземноморский [7], вегетарианский [8] и рекомендации по питанию для борьбы с гипертензией DASH (Dietary approaches to stop hypertension) [9]. На рис. 3 показаны различия потребления основных групп продуктов в рамках этих пищевых паттернов от норм их потребления согласно рекомендациям пирамиды здорового питания. И хотя видно, что рассмотренные пищевые паттерны местами имеют существенные отличия от норм потребления в соответствии с пирамидой здорового питания, в формировании их структуры присутствуют сходные принципы: пища растительного происхождения составляет основу этих рационов и вносит ощутимый вклад как в потребление белка (за счет бобовых и орехов), так и в потребление углеводов, особенно сложных по составу (из овощей, цельнозерновых продуктов); потребление жира, в первую очередь, представлено продуктами-носителями ПНЖК и МНЖК (рыба, орехи), при ограничении употребления НЖК.

Доля энергии, поступающей за счет основных макронутриентов в рационах обследованных пациентов по большинству показателей соответствовала нормам протективных в отношении НАЖБП диет. Тем не менее обследованные нами пациенты потребляли НЖК выше пороговых значений средиземноморского паттерна питания и рекомендаций по питанию DASH (табл. 7).

На рис. 4 показаны уровни потребления обследованными пациентами 9 групп пищевых продуктов в сравнении с величинами их потребления в рамках пищевых паттернов, ассоциированных со снижением риска НАЖБП. Как и в случае с нормами пирамиды здорового питания, пациенты обеих исследуемых групп потребляют существенно меньше рекомендуемых величин продуктов в следующих группах: "молоко и молочные продукты", "орехи и семена", "растительные масла", "бобовые".

Обсуждение

В нашем исследовании изучены особенности структуры питания пациентов с НАЖБП. При этом использовалось несколько подходов по формированию групп сравнения для того, чтобы снизить влияние факторов на анализ: для анализа подбирались пары пациентов с НАЖБП и пациентов из группы сравнения, сопоставленные по возрасту, полу и ИМТ. Также мы исключали из анализа пациентов с нарушениями углеводного обмена, как из группы сравнения, так и группы пациентов с НАЖБП из-за нарушения внутригрупповой однородности. С одной стороны, пациенты с СД 2 типа из группы сравнения (отсутствие стеатоза по CAP) - это преимущественно похудевшие люди с адекватным контролем глюкозы, и они заслуживают отдельного внимания и особого дизайна исследований. С другой стороны, пациенты с СД 2 типа и НАЖБП обладают более неблагоприятными показателями липидного профиля, глюкозы натощак и HbA1c, что может исказить сопоставление этих показателей в конечном анализе.

Традиционный анализ фактического питания не выявил значимых различий в потреблении энергии, углеводов и белков между пациентами с НАЖБП и из группы сравнения (см. табл. 4). В обеих группах основными источниками энергии в рационе были продукты из групп "хлеб и мучные изделия", "молоко и молочные продукты, яйца" и "мясо и мясные изделия", на которые приходилось по 10-13% от потребления энергии (см. рис. 1). При этом только у 6,5% пациентов потребление насыщенных жиров соответствовало норме физиологической потребности. В обеих группах пациентов медиана потребления ПНЖК семейств ω-3 и ω-6 была ниже (на 50 и 25%) норм физиологической потребности (см. табл. 4). Снижение уровня ω-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов уже было описано у пациентов с НАЖБП, а потребление этих незаменимых ПНЖК в виде биологически активных добавок к пище может обладать защитным эффектом в отношении развития НАЖБП [16, 17]. Недавняя работа продемонстрировала тенденцию к увеличению соотношения ω-6/ω-3 за счет увеличения концентрации ω-6 ПНЖК и уменьшения ω-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов населения за последнее столетие в связи с изменением структуры питания и ростом урбанизации [18]. И хотя, в отличие от этого исследования, основанного на определении концентрации липидов в мембранах эритроцитов, в нашей работе потребление жиров характеризовали при помощи оценки фактического питания, соотношения ω-6/ω-3, полученные нами (7,0 [5,6; 9,4] против 7,2 [5,5; 9,7]; p=1,0), сопоставимы с показателями для жителей сельской местности в Индии (5,0-6,1) и отличаются от данных населения современных Европы и США (15,0-16,7), а также Японии (4,0) [19]. Данные, полученные в этих странах, зависят от превалирующих источников потребления ПНЖК: для Японии это рыба и морепродукты (свыше 90%), для Европы - растительные масла и добавленные жиры (12-63%), мясо и мясные продукты (11-25%) [20]. В другом исследовании были продемонстрированы значимые изменения структуры питания в США с 1909 по 1999 г., которые привели к увеличению потребления ω-6 ПНЖК (потребление линолевой кислоты увеличилось с 2,2% от калорийности суточного рациона до 7%), в то время как потребление докозагексаеновой и эйкозапентаеновой жирных кислот оставалось на прежнем уровне в течение этого периода и соотношение ω-6/ω-3 выросло на 42% - с 6,7 до 9,6 [21]. В нашем исследовании потребление ПНЖК семейства ω-6 было несколько ниже рекомендуемой нормы потребления, а потребление ПНЖК семейства ω-3 в среднем не превышало половины нормы потребления в обеих изучаемых группах (см. табл. 4). В нашей выборке пациентов основными источниками поступления ПНЖК были "жиры и соусы", "мясо и мясные продукты", "молоко и яйца", а потребление ПНЖК из "орехов" оказалось только на 4-м месте, из "рыбы и морепродуктов" - на 8-м месте. В то время как в работе с воспроизведением средиземноморской диеты рыба (1,3 порции) и орехи (0,9 порции) превалировали над количеством красного мяса (0,2 порции). Рацион, построенный на основе средиземноморской диеты, привел к статистически значимому снижению концентрации холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП, apoA1, apoA2, apoB, систолического и диастолического артериального давления, что говорит об его эффективности в отношении компенсации нарушений липидного обмена [22].

С другой стороны, внутри группы пищевых продуктов состав ПНЖК может варьировать между отдельными представителями, ведь каждый пищевой продукт имеет специфический профиль жирных кислот. Исследование состава ω-6 ПНЖК в 85 пищевых продуктах показало широкую вариабельность этих липидов внутри групп пищевых продуктов: содержание линолевой кислоты (18:2ω-6) варьировало (в мг/100 г): в рыбе в диапазоне от 74 в форели до 440 в лососе, в орехах - от 9,8 в миндале до 34,1 в грецком орехе, в растительных маслах - от 8 в оливковом масле до 60,2 в подсолнечном масле; уровень арахидоновой кислоты (20:4ω-6) составлял от 10 в сардинах до 300 в лососе [23]. Другое исследование содержания жирных кислот в пищевых продуктах показало, что содержание (в мг/100 г) α-линоленовой кислоты (18:3ω-3) различается между пищевыми продуктами: 3,0 в миндале, 2,68 в грецком орехе, 19 в кокосовом масле и 650 в оливковом, 50,9 г/100 г в масле соевых бобов [24].

Таким образом, принимая во внимание все вышесказанное, требуется подтверждение выявленного соотношения потребляемых пациентами ПНЖК семейств ω-6 и ω-3 при помощи методов обнаружения данных жирных кислот в эритроцитах. Очень важна детализация роли в прогрессировании НАЖБП не только общего потребления ПНЖК, но и раскрытие особенностей структуры потребления их источников при данной патологии (групп липидов, конкретных липидов и пищевых продуктов, богатых ПНЖК), на основании чего появится возможность разработки подходов, направленных на снижение соотношения ω-6/ω-3, поскольку ω-6 и ω-3 ПНЖК обладают противоположными эффектами на воспаление, адипогенез, развитие ожирения и НАЖБП [17, 18].

При исследовании частоты потребления пищевых продуктов было обнаружено, что пациенты с НАЖБП чаще употребляли продукты из групп "масла и жиры", "овощи и грибы" (см. табл. 5). Более детальное изучение потребления пищевых продуктов показало интересный результат: в подтверждение предыдущих исследований было обнаружено, что пациенты из группы НАЖБП потребляют больше фруктов, богатых фруктозой, таких как виноград, нежели пациенты из группы сравнения (см. табл. 6). В литературе потребление фруктозы считается фактором, негативно влияющим на состояние печени и НАЖБП в частности, что подтверждается как экспериментами на животных [25, 26], так и эпидемиологическими исследованиями [27]. С другой стороны, пациенты группы сравнения потребляли больше сухофруктов (см. табл. 6). В литературе встречается мало исследований, направленных на непосредственное рассмотрение эффекта потребления сухофруктов на НАЖБП (поиск в PubMed по запросу "NAFLD & dried fruits" дал только 18 результатов): увеличение потребления изюма (36 г/сут черного изюма в течение 24 нед) у пациентов с НАЖБП привело к снижению в крови концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6, глюкозы натощак и HbA1c [28]. Интересным представляется опыт турецких коллег в исследовании рациона, включающего следующие пищевые продукты с высоким содержанием бора (10 мг/сут): сухофрукты (130 г/сут), авокадо (130 г/сут), орехи (45 г/сут), соблюдение которой в течение 1 мес приводило к статистически значимому уменьшению жировой массы тела, концентрации общего холестерина, триглицеридов, ЛНПН у здоровых женщин [29]. Требуются дополнительные исследования, которые раскроют роль этой группы пищевых продуктов в развитии НАЖБП, поскольку она обладает широким спектром биологически активных веществ и может обладать защитным действием в отношении развития НАЖБП.

Интересной находкой было то, что пациенты с НАЖБП потребляли меньше "кисломолочных продуктов", чем пациенты из группы сравнения (см. табл. 6). В недавно опубликованном метаанализе авторы пришли к выводу, что величина потребления йогурта обратно пропорциональна риску развития НАЖБП [30]. Обзор клинических исследований показал, что пробиотики способны оказывать положительный эффект как непосредственно на показатели НАЖБП (снижают активность АЛТ, уровень TNF-α), так и на показатели ассоциированных с НАЖБП состояний: увеличивают концентрацию ЛПВП и соотношение ЛПВП/ЛПНП, уменьшают содержание в крови триглицеридов, глюкозы натощак и HbA1c [31]. Смесь пробиотиков Lactobacillus rhamnosus GG и Lactobacillus plantarum WCFS1 и Cassia obtusifolia L. у крыс Sprague-Dawley на высокожировом рационе ингибировала в печени экспрессию липогенных генов: HMGCR, SREBP1C, активность провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли α, активировала экспрессию факторов метаболизма жиров: LDLR, CYP7A1, FXR, PPARα [32]. Таким образом, увеличение потребления кисломолочных продуктов может обладать защитным эффектом в отношении развития стеатоза печени при НАЖБП.

В нашей работе также было обнаружено, что, несмотря на исключение пациентов со значимым потреблением алкоголя (по результатам вопросника AUDIT), потребление вина было статистически ниже в группе НАЖБП, а потребление крепких алкогольных напитков - достоверно выше. Исследователи из Японии обнаружили, что потребление алкоголя имело U-образную зависимость с риском развития НАЖБП, которая не зависела от основных пищевых паттернов [33]. Япония считается страной с высокой распространенностью чувствительности к алкоголю за счет снижения активности ALDH2 у 50% населения [34], поэтому данные о возможном существовании неопасных в отношении развития НАЖБП доз алкоголя, полученные при исследовании населения этой страны, наиболее ценны. В другой работе после исключения лиц, употребляющих алкоголь в больших количествах (употребление свыше 140 г/ нед для женщин и 210 г/нед для мужчин в пересчете на чистый алкоголь), потребление вина, в отличие от потребления пива, не было ассоциировано с риском развития НАЖБП [35]. В то же время было показано, что у лиц с низким потреблением алкоголя (<70 г/нед) риск развития цирроза печени по данным биопсии был ниже, чем у людей, совсем не употреблявших алкоголь или употреблявших его более 70 г/нед [10]. Молекулярные механизмы, лежащие в основе эффектов употребления вина на НАЖБП, еще предстоит изучить.

Традиционно исследования роли моносахаридов в генезе НАЖБП концентрируются на рассмотрении эффекта фруктозы на прогрессирование заболевания. Эти исследования демонстрируют, что высокое потребление фруктозы связано с риском развития НАЖБП и инсулинорезистентности как в детской, так и во взрослой популяции. Вмешательства, направленные на ограничение потребления фруктозы, приводили к широкому спектру положительных изменений: снижению систолического артериального давления, увеличению чувствительности к инсулину, снижению в крови концентрации фактора некроза опухоли α и ИЛ-6, уменьшению содержания жира в печени по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Фруктоза способствует активации липогенеза, снижению окисления жирных кислот, индуцирует эндоплазматический стресс и способствует воспалению печени, особенно в контексте употребления насыщенных жиров, что способствует ухудшению функции митохондрий [36]. В нашем исследовании не было найдено ни статистически значимых различий в потреблении фруктозы между группами пациентов (см. табл. 4), ни различий структуры источников потребления фруктозы. Большое значение представляют исследования по эндогенной продукции фруктозы, которая достигает 17 г/сут и составляет примерно 1/3 от среднесуточного потребления фруктозы. С другой стороны, фруктоза также является компонентом дисахарида сахарозы, и эндогенная продукция фруктозы увеличивается при употреблении сахарозы [37]. При оценке потребления фруктозы этот факт накладывает определенные ограничения на значимость пищевых источников фруктозы и обусловливает необходимость рассматривать его в контексте других особенностей питания у исследуемых популяций: 8-недельная диета с исключением добавленного сахара способствовала значительному улучшению стеатоза печени по данным МРТ у подростков [38]. В другом исследовании у взрослых риск НАЖБП был связан с потреблением только общего добавленного сахара и сахара из напитков, но не с поступлением сахара в составе натуральных продуктов [39]. Похожие результаты получены и в другой работе: из всех источников моно- и дисахаридов развитию инсулинорезистентности способствовал только сахар из напитков [40].

Ввиду того что классический подход к анализу структуры питания по нутриентам не способен выявить существенных различий потребления между исследованными группами (см. табл. 4), логичным шагом является сравнение показателей рациона пациентов с величинами потребления пищевых продуктов, обеспечивающих снижение риска развития исследуемого заболевания по результатам контролируемых исследований. Причем соблюдение существующих норм потребления пищевых продуктов не всегда является способом профилактики или лечения заболеваний: нормы потребления пищевых продуктов пирамиды здорового питания имеют существенные различия с величинами потребления рационов питания, чья профилактическая роль в отношении НАЖБП хорошо доказана (см. рис. 3). На рис. 4 видно, что потребление злаковых пациентами обеих групп соответствует нормам их потребления согласно пирамиде здорового питания, однако следует учитывать, что если в рамках паттернов питания с гепатопротективным действием в категории "злаковые" рассматривается прежде всего цельнозерновая продукция, то у пациентов в нашем исследовании они были представлены в основном хлебобулочными изделиями из рафинированной муки (см. табл. 6). При разработке мероприятий, направленных на профилактику и лечение НАЖБП, появляется потребность ориентироваться не на нормы потребления сахара, НЖК или ПНЖК, а на структуру их источников, согласно тем пищевым паттернам, которые ассоциированы со снижением заболеваемости НАЖБП, поскольку именно этот подход доказал свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях последних десятилетий. В данном исследовании было выявлено, что пищевой паттерн наших пациентов с НАЖБП имеет выраженные отличия не только от норм пирамиды здорового питания, но и еще большие отличия от протективных в отношении НАЖБП паттернов (средиземноморской диеты, DASH и др.), за счет чего может реализоваться его негативный эффект в отношении развития НАЖБП. Необходим детальный анализ этих отличий для разработки эффективных мероприятий, направленных на профилактику и лечение НАЖБП, в том числе с помощью создания специализированных пищевых продуктов.

Ограничением данного исследования является отсутствие расчета объема требуемой выборки пациентов, однако тщательный отбор пациентов в группы с верификацией клинической формы НАЖБП и дизайн парного исследования позволил существенно снизить влияние возраста, пола и ИМТ на найденные в процессе исследования различия.

Литература

1. Younossi Z.M., Golabi P., Paik J.M., Henry A., Dongen C.V., Henry L. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review // Hepatology. 2023. Vol. 77, N 4. P. 1335-1347. DOI: https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000004

2. Гончаров А.А., Пилипенко В.И., Исаков В.А. Сопоставление структуры питания больных неалкогольной жировой болезнью печени с наиболее значимыми для здоровья паттернами питания // Вопросы питания. 2024. Т. 93, № 5. С. 125-141. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2024-93-5-125-141

3. Bowman S.A., Clemens J.C., Shimizu M., Friday J.E., Moshfegh A.J. Food Patterns Equivalents Database 2015-2016: Methodology and User Guide [Electronic resource]. Beltsville, Maryland : Food Surveys Research Group, Beltsville Human Nutrition Research Center, Agricultural Research Service, U.S. Department of Agriculture, September 2018. URL: https://www.ars.usda.gov/northeast-area/beltsville-md-bhnrc/beltsville-human-nutrition-research-center/food-surveys-research-group/docs/fped-methodology/ (дата обращения: 19.09.2024).

4. Phillips J.A. Dietary guidelines for Americans, 2020-2025 // Workplace Health Saf. 2021. Vol. 69, N 8. P. 395. DOI: https://doi.org/10.1177/21650799211026980

5. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Зейгарник М.В. Метод оценки рационов питания сопоставлением пищевого паттерна // Вопросы диетологии. 2016. Т. 6, № 3. С. 72-76. DOI: https://doi.org/10.20953/2224-5448-2016-3-72-76

6. Попова А.Ю., Тутельян В.А., Никитюк Д.Б. О новых (2021) Нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 4. С. 6-19. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-4-6-19

7. Montemayor S., Mascaró C. M., Ugarriza L., Casares M., Llompart I., Abete I. et al. Adherence to Mediterranean diet and NAFLD in patients with metabolic syndrome: the FLIPAN study // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 15. P. 3186. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14153186

8. Turner-McGrievy G., Mandes T., Crimarco A. A plant-based diet for overweight and obesity prevention and treatment // J. Geriatr. Cardiol. 2017. Vol. 14, N 5. P. 369-374. DOI: https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2017.05.002

9. Sangouni A.A., Nadjarzadeh A., Rohani F.S., Sharuni F., Zare Z., Rahimpour S. Dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet improves hepatic fibrosis, steatosis and liver enzymes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Eur. J. Nutr. 2023. Vol. 63, N 1. P. 95-105. DOI: https://doi.org/10.1007/s00394-023-03221-w

10. Ferri S., Stefanini B., Mulazzani L., Alvisi M., Tovoli F., Leoni S. et al. Very low alcohol consumption is associated with lower prevalence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in patients with non-alcoholic fatty liver disease // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 12. P. 2493. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14122493

11. Campbell A.P. DASH eating plan: an eating pattern for diabetes management // Diabetes Spectr. 2017. Vol. 30, N 2. P. 76-81. DOI: https://doi.org/10.2337/ds16-0084

12. Davis C., Bryan J., Hodgson J., Murphy K. Definition of the Mediterranean diet; a literature review // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 11. P. 9139-9153. DOI: https://doi.org/10.3390/nu7115459

13. Kent G., Kehoe L., Flynn A., Walton J. Plant-based diets: a review of the definitions and nutritional role in the adult diet // Proc. Nutr. Soc. 2022. Vol. 81, N 1. P. 62-74. DOI: https://doi.org/10.1017/S0029665121003839

14. Mithril C., Dragsted L.O., Meyer C., Tetens I., Biltoft-Jensen A., Astrup A. Dietary composition and nutrient content of the New Nordic Diet // Public Health Nutr. 2013. Vol. 16, N 5. P. 777-785. DOI: https://doi.org/10.1017/S1368980012004521

15. Preston A.M., Clayton P.K. Macronutrient adequacy of a Mediterranean-type meal examined at recommended and below recommended energy values // J. Food Sci. Nutr. Res. 2023. Vol. 6, N 2. P. 51-55. DOI: https://doi.org/10.26502/jfsnr.2642-110000129

16. Päivärinta E., Itkonen S.T., Pellinen T., Lehtovirta M., Erkkola M., Pajari A.M. Replacing animal-based proteins with plant-based proteins changes the composition of a whole Nordic diet - a randomised clinical trial in healthy Finnish adults // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 4. P. 943. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12040943

17. Chen Z. Y., Liu M., Jing L. P., Xiao M. L., Dong H.L., Chen G.D. et al. Erythrocyte membrane n-3 polyunsaturated fatty acids are inversely associated with the presence and progression of nonalcoholic fatty liver disease in Chinese adults: a prospective study // Eur. J. Nutr. 2020. Vol. 59, N 3. P. 941-951. DOI: https://doi.org/10.1007/s00394-019-01953-2

18. Simopoulos A.P. An increase in the omega-6/omega-3 fatty acid ratio increases the risk for obesity // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 3. Р. 128. DOI: https://doi.org/10.3390/nu8030128

19. Tsumura A., Yamanaka-Okumura H., Kawakami H. Amino acid and fatty acid profiles of the average Japanese diet: Fusion of the National Health and Nutrition Examination Survey and the Food Composition Database // Hum. Nutr. Metab. 2023. Vol. 33. Article ID 200200. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hnm.2023.200200

20. Blasbalg T.L., Hibbeln J.R., Ramsden C.E., Majchrzak S.F., Rawlings R.R. Changes in consumption of omega-3 and omega-6 fatty acids in the United States during the 20th century // Am. J. Clin. Nutr. 2011. Vol. 93, N 5. P. 950-962. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.110.006643

21. Bédard A., Dodin S., Corneau L., Lemieux S. The impact of abdominal obesity status on cardiovascular response to the Mediterranean diet // J. Obes. 2021. Vol. 2012. Article ID 969124. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/969124

22. Benatti P., Peluso G., Nicolai R., Calvani M. Polyunsaturated fatty acids: biochemical, nutritional and epigenetic properties // J. Am. Coll. Nutr. 2004. Vol. 23, N 4. P. 281-302. DOI: https://doi.org/10.1080/07315724.2004.10719371

23. Rizzo G., Baroni L., Lombardo M. Promising sources of plant-derived polyunsaturated fatty acids: a narrative review // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2023. Vol. 20, N 3. P. 1683. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph20031683

24. Stanhope K.L., Havel P.J. Fructose consumption: recent results and their potential implications // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010. Vol. 1190. P. 15-24. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2009.05266.x

25. Toop C.R., Gentili S. Fructose beverage consumption induces a metabolic syndrome phenotype in the rat: a systematic review and meta-analysis // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 9. P. 577. DOI: https://doi.org/10.3390/nu8090577

26. Kelishadi R., Mansourian M., Heidari-Beni M. Association of fructose consumption and components of metabolic syndrome in human studies: a systematic review and meta-analysis // Nutrition. 2014. Vol. 30, N 5. P. 503-510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.08.014

27. Lee D., Chiavaroli L., Ayoub-Charette S., Khan T.A., Zurbau A., Au-Yeung F. et al. Important food sources of fructose-containing sugars and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials // Nutrients. 2022. Vol. 14, N 14. P. 2846. DOI: https://doi.org/10.3390/nu14142846

28. Kaliora A.C., Kokkinos A., Diolintzi A., Stoupaki M., Gioxari A., Kanellos P.T. et al. The effect of minimal dietary changes with raisins in NAFLD patients with non-significant fibrosis: a randomized controlled intervention // Food Funct. 2016. Vol. 7, N 11. P. 4533-4544. DOI: https://doi.org/10.1039/c6fo01040g

29. Kuru R., Yilmaz S., Balan G., Tuzuner B.A., Tasli P.N., Akyuz S. et al. Boron-rich diet may regulate blood lipid profile and prevent obesity: a non-drug and self-controlled clinical trial // J. Trace Elem. Med. Biol. 2019. Vol. 54. P. 191-198. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtemb.2019.04.021

30. Yuzbashian E., Fernando D.N., Pakseresht M., Eurich D.T., Chan C.B. Dairy product consumption and risk of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2023. Vol. 33, N 8. P. 1461-1471. DOI: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2023.04.018

31. Sáez-Lara M.J., Robles-Sanchez C., Ruiz-Ojeda F.J., Plaza-Diaz J., Gil A. Effects of probiotics and synbiotics on obesity, insulin resistance syndrome, type 2 diabetes and non-alcoholic fatty liver disease: a review of human clinical trials // Int. J. Mol. Sci. 2016. Vol. 17, N 6. P. 928. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms17060928

32. Mei L., Tang Y., Li M., Yang P., Liu Z., Yuan J. et al. Co-administration of cholesterol-lowering probiotics and anthraquinone from Cassia obtusifolia L. ameliorate non-alcoholic fatty liver // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 9. Article ID e0138078. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0138078

33. Tajima R., Imamura F., Kimura T., Kobayashi S., Masuda K., Iida K. Association of alcohol consumption with prevalence of fatty liver after adjustment for dietary patterns: cross-sectional analysis of Japanese middle-aged adults // Clin. Nutr. 2020. Vol. 39, N 5. P. 1580-1586. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.07.001

34. Shibuya A., Yoshida A. Genotypes of alcohol-metabolizing enzymes in Japanese with alcohol liver diseases: a strong association of the usual Caucasian-type aldehyde dehydrogenase gene (ALDH1(2)) with the disease // Am. J. Hum. Genet. 1988. Vol. 43, N 5. P. 744-748.

35. Long M.T., Massaro J.M., Hoffmann U., Benjamin E.J., Naimi T.S. Alcohol use is associated with hepatic steatosis among persons with presumed nonalcoholic fatty liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 18, N 8. P. 1831-1841. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.11.022

36. Di Stefano J.K., Shaibi G.Q. The relationship between excessive dietary fructose consumption and paediatric fatty liver disease // Pediatr. Obes. 2021. Vol. 16, N 6. Article ID e12759. DOI: https://doi.org/10.1111/ijpo.12759

37. Herman M.A., Birnbaum M.J. Molecular aspects of fructose metabolism and metabolic disease // Cell Metab. 2021. Vol. 33, N 12. P. 2329-2354. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmet.2021.09.010

38. Schwimmer J.B., Ugalde-Nicalo P., Welsh J.A., Angeles J.E., Cordero M., Harlow K.E. et al. Effect of a low free sugar diet vs usual diet on nonalcoholic fatty liver disease in adolescent boys: a randomized clinical trial // JAMA. 2019. Vol. 321, N 3. P. 256-265. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2018.20579

39. Zhang S., Li H., Meng G., Zhang Q., Liu L., Wu H. et al. Added sugar intake and its forms and sources in relation to risk of non-alcoholic fatty liver disease: results from the Tianjin Chronic Low-grade Systemic Inflammation and Health cohort study // Br. J. Nutr. 2023. Vol. 129, N 12. P. 2094-2101. DOI: https://doi.org/10.1017/S000711452200277X

40. Wang J., Light K., Henderson M., O’Loughlin J., Mathieu M.E., Paradis G. et al. Consumption of added sugars from liquid but not solid sources predicts impaired glucose homeostasis and insulin resistance among youth at risk of obesity // J. Nutr. 2014. Vol. 144, N 1. P. 81-86. DOI: https://doi.org/10.3945/jn.113.182519

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.