Источники и уровни потребления йода в странах Европейского региона Всемирной организации здравоохранения: адаптация к изменениям в питании и образе жизни (сокращенный адаптированный перевод отдельных разделов доклада Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения)

Герасимов Григорий Анатольевич

Резюме

Настоящий обзор является сокращенным переводом отдельных глав доклада "Профилактика и контроль дефицита йода в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения: адаптация к изменениям в питании и образе жизни", опубликованного Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Глобальной сетью по йоду) в 2024 г. В обзоре представлены данные об основных источниках и уровне потребления йода, а также сведения о производстве и использовании йодированной соли в 54 странах Европейского региона ВОЗ. Наряду с йодированной солью молоко и молочные продукты также являются важными источниками йода во многих странах Западной и Центральной Европы, особенно для детей, однако йодирование соли остается основной стратегией для обеспечения адекватного потребления йода населением в Европейском регионе ВОЗ. Помимо использования йодированной соли в домохозяйствах, важную роль играет применение йодированной соли в пищевых продуктах промышленного производства (ПППП), являющихся основными источниками пищевой соли в рационе питания населения региона. Изменения в рационе питания, включая более частое использование ПППП, и переход на преимущественно растительные диеты способствуют сохранению, а в некоторых странах даже увеличению дефицита йода. Обязательное йодирование соли в государствах Европейского региона ВОЗ обеспечивает адекватное потребление йода во всех группах населения, за исключением нескольких стран, где эти программы плохо реализуются.

Ключевые слова: йод; потребление йода; йод в питании; дефицит йода; содержание йода в пищевых продуктах; йодирование соли; концентрация йода в молоке; Европейский регион ВОЗ

Этот перевод не был создан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание или точность этого перевода. Оригинальноеанглийскоеизданиеявляетсяобязательнымиаутентичным: “Prevention and control of iodine deficiency in the WHO European Region: adapting to changes in diet and lifestyle. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2024”.

1. Введение

В 2024 г. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Глобальная сеть по йоду опубликовали отчет "Профилактика и контроль дефицита йода в Европейском регионе ВОЗ: адаптация к изменениям в питании и образе жизни" [1]. В отчете рассматривается потребление и статус йода в 53 государствах - членах Европейского региона ВОЗ и Косово¹ (всего - 54 страны), а также современные научные данные о последствиях легкого дефицита йода, источниках йода в рационе питания и эффективности мер профилактики дефицита йода. С января 2022 г. по январь 2024 г. был проведен всесторонний систематический поиск литературы в MedLine, EMBASE, Web of Science и Scopus. Также был осуществлен ручной поиск информации в списках ссылок оригинальных статей и обзоров литературы, в том числе на национальных языках некоторых стран. Запросы на данные по отдельным странам были отправлены в Региональное бюро ВОЗ и национальным координаторам Глобальной сети по йоду в странах региона. Все собранные данные относятся к 2008-2023 гг., если не указано иное.

¹ Все ссылки на Косово в настоящем обзоре следует понимать в контексте резолюции 1244 (1999) Совета Безопасности ООН.

Поскольку оригинальный доклад Европейского регионального бюро ВОЗ был опубликован только на английском языке, настоящий обзор литературы представляет собой адаптированный перевод на русский язык главы 2 “Methods” (разделы 2.1. и 2.2), главы 4 “Iodine in the diet” и главы 6 “Strategies to prevent and control iodine deficiency” доклада и содержит актуальную информацию об основных источниках и потреблении йода в странах Европейского региона ВОЗ и стратегиях профилактики дефицита йода, в первую очередь йодирования соли.

2. Йод в питании

Йод (в виде йодида, I^-) - это важный микронутриент, являющийся компонентом гормонов щитовидной железы: тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃). Дефицит йода обусловлен его недостатком в почве и в грунтовых водах, что приводит к низкому содержанию йода в местных пищевых продуктах и питьевой воде. В странах Европы низкое содержание йода в почве было причиной его тяжелого дефицита в течение столетий. За счет прогресса в йодировании соли за последние два десятилетия число стран с дефицитом йода в целом у населения сократилось с 23 в 2003 г. до 2 в 2023 г. [1], что является крупным успехом общественного здравоохранения.

2.1. Референсные показатели потребления йода

Существуют определенные различия между референсными показателями потребления йода по группам населения (табл. 1), принятыми ВОЗ и Европейским агентством по безопасности пищевых продуктов (EFSA) [2, 3]. ВОЗ оперирует понятием "нормы физиологической потребности" (НФП) (Recommended nutrient intake, RNI). EFSA считает, что критерии физиологического оптимума, применяемые для расчета физиологической потребности, отсутствуют или недостаточно достоверны для ряда микронутриентов, включая йод, и использует понятие "адекватный уровень" (Adequate intake, AI), определяемое как усредненное суточное потребление йода с пищей в референсной популяции, обеспеченной йодом. Другим используемым ВОЗ показателем является "средняя физиологическая потребность" (Estimated average requirement, EAR), соответствующая удовлетворению физиологической потребности в йоде у 50% референсной популяции. У EFSA подобный показатель отсутствует. Обе международные организации используют показатель "верхний допустимый уровень потребления" (ВДУ) (Upper limit, UL), под которым ВОЗ понимает максимальное количество йода, не вызывающее побочного токсического действия не менее чем у 97,5% членов референсной популяции. EFSA определяет ВДУ как максимальное ежедневное потребление йода, которое маловероятно будет представлять риск. Недавно на основе рекомендации EFSA был предложен гармонизированный ВДУ для йода у взрослых 600 мкг/ сут [4].

2.2. Маркировка пищевых продуктов как источников йода

По правилам Европейского союза (ЕС) для маркировки в качестве "источника йода" (“source of iodine”) 100 г продукта должны обеспечивать не менее 15% от НФП йода для взрослых, т.е. от 150 мкг/сут, или содержать не менее 22,5 мкг йода в 100 г продукта. Чтобы считаться "значительным источником йода" (“high in iodine”), его содержание в пищевом продукте должно быть вдвое больше, чем просто в "источнике йода" (т.е. 30% от НФП, или 45 мкг в 100 г) [5]. Если пищевой продукт относится как минимум к "источникам йода", то на его этикетку можно нанести 1 из 6 разрешенных утверждений о пользе для здоровья: "йод способствует нормальной когнитивной функции"; "йод способствует нормальному обмену веществ"; "йод способствует нормальному функционированию нервной системы"; "йод способствует здоровью кожи"; "йод способствует нормальной выработке гормонов щитовидной железы и нормальной функции щитовидной железы"; "йод способствует нормальному росту детей" [6].

2.3. Потребление йода в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения

В настоящем обзоре представлены данные о потреблении йода, преимущественно полученные методами оценки рациона питания (например, суточное воспроизведение рациона питания, частотный анализ потребления основных продуктов и др.), но в отдельных случаях также приводятся показатели йодного статуса, основанные на медианной концентрации йода, выделяемого с мочой (КЙМ). Как и в случае со многими микронутриентами, оценка потребления йода с рационом питания является сложной задачей по 3 причинам. Во-первых, существует высокая суточная вариабельность потребления йода, так как ряд продуктов, богатых йодом (например, рыба и морепродукты), потребляются эпизодически, что может недооценивать их потребление. Во-вторых, довольно сложно оценить дискреционное потребление соли, включая йодированную соль (т.е. количество добавленной столовой соли во время приготовления пищи и/или за столом). В-третьих, базы данных химического состава пищевых продуктов могут содержать неточные или устаревшие данные о содержании йода [7].

Из 54 стран Европейского региона ВОЗ только для 26 (48%) стран имеются данные национальных исследований фактического питания, при этом сведения о потреблении йода были доступны только для 15 (28%) стран. Потребление йода было адекватным (>150 мкг/сут) как у мужчин, так и у женщин только в 3 странах (Финляндия, Нидерланды, Дания). В 5 странах (Исландия, Норвегия, Бельгия, Франция и Великобритания) потребление йода было адекватным только у мужчин, а у женщин оно составляло менее 150 мкг/сут. В 3 странах (Ирландия, Эстония, Австрия) потребление йода было неадекватным у лиц обоего пола, а в Германии, Испании и Турции оно было ниже 100 мкг/сут. В Литве потребление йода было самым низким и составляло 32 мкг/сут у лиц обоего пола. Во всех обследованных странах потребление йода было выше у мужчин, чем у женщин, что указывает на то, что женщины в большей степени подвержены риску низкого потребления йода [8]. Следует отметить, что в большинстве стран исследование питания не включало оценку вклада йодированной соли в потребление йода, из-за чего полученные данные о потреблении йода могут быть занижены. Однако в Нидерландах и Бельгии, где принято использовать йодированную соль в пекарнях, хлеб был источником, который обеспечивал более 50% суточного потребления йода. Другим важным источником йода в рационе питания населения (особенно детей) во многих странах являются продукты животного происхождения, обеспечивающие 82% от общего потребления йода у детей в Норвегии и 73% в Великобритании, и соответственно 65 и 61% его потребности у взрослых [8].

2.3.1. Молоко и молочные продукты

Из продуктов животного происхождения молоко и молочные продукты имеют наибольшее значение, обеспечивая 53% потребления йода взрослыми в Ирландии и более трети потребления в Дании, Финляндии, Норвегии и Великобритании [8]. Молоко и молочные продукты являются источниками йода вследствие того, что в молочном животноводстве предусмотрено добавление йода в корма коров, что изначально было мотивировано профилактикой негативного влияния дефицита йода на здоровье крупного рогатого скота и надои молока, а не желанием улучшить йодный статус населения. Однако потребление молока и молочных продуктов на душу населения снижается во многих странах [9] при одновременном сдвиге в сторону использования растительных аналогов молока, особенно среди женщин. В Великобритании потребление молока тесно связано с йодным статусом детей школьного возраста, подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных. Например, у девочек-подростков 14-15 лет самая низкая медианная КЙМ (62 мкг/л) была в группе, которая не употребляла молоко [8].

Растительные аналоги молока. Данные из нескольких стран Европейского региона, включая Норвегию и Великобританию, показали, что, в отличие от коровьего молока, альтернативные растительные аналоги (например, овсяные или соевые) содержат очень мало йода, если они не обогащены этим микроэлементом [10]. Это важно, поскольку большинство растительных аналогов молока на рынке в настоящее время не обогащены йодом, хотя они могут быть обогащены другими микронутриентами, такими как кальций. Маркетинговое исследование в Великобритании в 2020 г. показало, что только 28% растительных аналогов молока были обогащены йодом по сравнению с 88% обогащенных кальцием. Кроме того, рынок альтернатив растительного происхождения расширяется на другие молочные продукты, такие как йогурт и сыр. В настоящее время доля таких продуктов, обогащенных йодом, ниже, чем растительного молока [11]. Низкое содержание йода в необогащенных растительных аналогах молока означает, что у потребителей такой продукции повышается риск неадекватного потребления йода.

Вариабельность уровней йода в молоке в Европейском регионе. Данные о концентрации йода в молоке доступны для 25 стран. Концентрация йода в молоке варьировала от 33 мкг/кг (в Словении) до 499 мкг/кг (в Латвии). В 18 странах концентрация йода в молоке была ниже порогового значения, требуемого ЕС для маркировки молока как "источника" йода (т.е. менее 22,5 мкг/100 г). Однако этот порог основан на содержании йода, обеспечивающем 15% НФП для взрослых, и поэтому для детей такое молоко все равно будет служить источником йода. В 7 странах (Австрия, Хорватия, Чехия, Ирландия, Италия, Латвия и Великобритания) в молоке содержание йода достаточно, чтобы маркировать его как источник этого микронутриента [12].

Факторы, влияющие на концентрацию йода в молоке. Концентрация йода в молоке зависит от уровня обогащения йодом кормов для крупного рогатого скота, использования в молочном животноводстве йодсодержащих дезинфицирующих средств (йодофоров) и содержания зобогенных веществ в корме. Действующие правила ЕС устанавливают максимальное содержание 5 мг йода на 1 кг сухого вещества корма для молочных жвачных животных. EFSA рассматривало возможность снижения максимального содержания до 2 мг йода/кг, но ряд государств - членов ЕС, включая Бельгию, Финляндию и Великобританию, выразили обеспокоенность тем, что более низкое обогащение корма может уменьшить концентрацию йода в молоке и усилить дефицит йода в этих странах [13]. В целом существует линейная зависимость между концентрацией йода в корме и его уровнем в молоке [11]. Перенос йода из корма в молоко снижается в присутствии в кормах зобогенных компонентов, таких как рапс, содержащий глюкозинолаты, которые метаболизируются в тиоцианат, конкурентный ингибитор йода, воздействующий на симпортер натрия и йода в клетках молочной железы.

Экспериментальные данные показали, что включение рапса (33%) в корм для крупного рогатого скота снижает концентрацию йода в молоке до 50% [14]. Эти факторы могут привести к значительным колебаниям уровня йода в молоке в зависимости от сезона и системы производства молочной продукции (т.е. органическое или обычное молоко).

Сезонные колебания. Концентрация йода в молоке выше зимой, чем летом, что отчасти объясняется более широким использованием обогащенных минеральными веществами кормов в зимние месяцы, а также более низким содержанием зобогенных веществ в зимних кормах [14]. Сезонные колебания концентрации йода в молоке могут влиять на потребление йода, особенно в странах, где обеспеченность населения йодом в высокой степени зависит от молока и молочных продуктов. Исследования в Великобритании показали более высокую медианную КЙМ зимой, чем летом, у беременных и детей в возрасте 8-10 лет [15].

Различия между органическим и обычным молоком. Недавний систематический обзор литературы показал, что в 5 из 6 исследованных европейских стран органическое молоко содержало меньше йода, чем обычное. Правила ЕС требуют, чтобы не менее 60% кормов на органических молочных фермах были свежими или консервированными [16], тем самым ограничивая количество обогащенных минеральными веществами концентратов, которые можно давать крупному рогатому скоту. Исследования показали, что существует обратная зависимость между сроками выпаса скота на пастбищах и концентрацией йода в молоке [17].

2.3.2. Морская рыба и водоросли

Рыба и другие морепродукты от природы богаты йодом, но их вклад в общее потребление йода, как правило, ограничен из-за нечастого потребления в большинстве стран. Морская рыба вносит относительно большой вклад в потребление йода взрослыми в Исландии и Испании (47 и 32% соответственно), но в других европейских странах рыба вносит значительно меньший вклад (менее 15%). Определенные типы морских водорослей содержат большое количество йода, поскольку они концентрируют йод из морской воды и даже могут быть потенциальной причиной избыточного потребления этого микроэлемента [18].

2.3.3. Хлеб и зерновые продукты

Хлеб и зерновые продукты с естественным низким содержанием йода (т.е. произведенные без использования йодированной соли) обеспечивают менее 10% НФП йода для взрослых в Ирландии и Норвегии. Напротив, хлеб и злаки могут обеспечивать 30-50% общего потребления йода у взрослых, если для их производства используется йодированная соль, как, например, в Бельгии, Нидерландах, Армении, Грузии и Молдавии и в других странах (раздел 3.1.3) [1, 18].

2.3.4. Питьевая вода

Питьевая вода в большинстве стран Европейского региона обычно имеет низкое содержание йода (менее 10 мкг/л). В некоторых районах Дании грунтовые воды могут содержать больше йода из-за влияния морской воды [19]. В Уральском регионе РФ попадание минеральных вод, богатых йодом, в источник водоснабжения привело к избыточному потреблению йода жителями г. Туринска [20].

3. Стратегии профилактики дефицита йода

3.1. Йодирование соли

Обогащение соли йодом является предпочтительной стратегией профилактики его дефицита. Многочисленные исследования демонстрируют эффективность йодированной соли для поддержания оптимального йодного статуса во всех группах населения при высоком охвате домохозяйств и адекватном качестве. Йодирование соли было впервые введено в Швейцарии (в 1922 г.) и доказало свою успешность на протяжении более 100 лет [1].

3.1.1. Законодательство и нормативные акты по йодированию соли

В настоящее время йодирование соли осуществляется в большинстве государств Европейского региона ВОЗ и регулируется законодательством (национальным законом) или подзаконными нормативными актами, при этом в 30 из 54 стран региона обогащение соли йодом является обязательным. Из числа этих 30 государств в 21 стране требования по йодированию распространяются на всю соль для потребления человеком, т.е. используемую как в домохозяйствах (столовая соль), так и в пищевой промышленности (табл. 2) [1].

В остальных 9 странах требования по обязательному йодированию распространяются на соль для производства определенных пищевых продуктов и/или каналов сбыта пищевой продукции. Так, в Австрии, Дании и Молдавии использование йодированной соли обязательно при выпечке хлеба; в Беларуси - для выпуска всех пищевых продуктов промышленного производства (ПППП), кроме морепродуктов; в Венгрии, Молдавии, Португалии и Российской Федерации - в общественном питании (образовательные, медицинские и социальные учреждения); в Италии магазины обязаны выставлять на полки только йодированную соль, но по запросу обязаны предоставлять и обычную соль; в Дании и Польше требование по йодированию распространяется только на соль в розничной торговле.

Йодирование соли является добровольным в 13 странах: в них может быть доступна как йодированная, так и обычная соль. В странах с добровольным йодированием соли операторы продовольственного бизнеса² (ОПБ) имеют право выбора между йодированной и обычной солью при производстве пищевых продуктов. Требования по йодированию соли отсутствуют в 11 странах (см. табл. 2) [1, 21].

² Оператор продовольственного бизнеса - физическое или юридическое лицо, ответственное за соблюдение законов и стандартов безопасности в рамках своего предприятия, связанного с оборотом пищевых продуктов, включая производство, переработку, упаковку, хранение, транспортировку, дистрибуцию, импорт/экспорт и продажу. - Примеч. переводчика.

За последние 10 лет ряд стран усилили требования к йодированию соли. В Боснии и Герцеговине (в 2012 г.) и в Черногории (в 2020 г.) более стабильный йодат калия (KIO₃) стал обязательным для йодирования соли, а содержание йода было увеличено с 12-18 до 20-30 мг/ кг. В Молдавии (в 2022 г.) уровень йода в соли был увеличен до 25-40 мг/кг, а использование йодированной соли стало обязательным в хлебопекарной промышленности и в общественном питании. В Российской Федерации санитарно-эпидемиологические правила и нормы СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения", принятые в 2020 г., требуют обязательного использования йодированной соли при приготовлении блюд и кулинарных изделий в организациях общественного питания детей в организованных детских коллективах. Дания увеличила уровень йода в соли с 13 до 20 мг/ кг в 2019 г., Норвегия в 2024 г. также пересмотрела максимально допустимый уровень йода в соли с 5 до 20 мг/ кг [1, 21].

В странах Европейского региона ВОЗ для обогащения соли используются калия йодид (KI) или йодат (KIO₃) и реже - натрия йодид (NaI) или йодат (NaIO₃). Эти вещества не вызывают органолептических изменений соли и пищевых продуктов и имеют высокую биодоступность. В странах Восточной Европы и Центральной Азии для обогащения соли используется только KIO₃, а норматив содержания йода составляет 40±15 мг/кг, за исключением Молдавии (25-40 мг/кг). В странах Западной и Центральной Европы существует большая вариабельность нормативов содержания йода в соли - от 15 до 65 мг/кг.

В то время как номенклатура веществ, разрешенных для обогащения соли йодом, гармонизирована Регламентом ЕС 1459/2005, регулирование нормативного уровня йода в соли и использование того или иного соединения йода относится к компетенции стран-членов, что фактически приводит к различиям в требованиях между странами ЕС. В зависимости от типа соединения (йодид или йодат калия) и уровня йода в соли некоторые пищевые продукты, производимые в одной стране, могут быть запрещены к ввозу в другие страны. В связи с этим гармонизация этих требований путем применения принципа взаимного признания нормативов является актуальной задачей [21].

3.1.2. Производство, импорт и продажа йодированной соли

Только около 7% от общего объема производства соли в Европе используется в пищевых целях, тогда как основными потребителями являются химическая промышленность и противогололедная обработка дорог зимой. В целом йодированная соль в большинстве стран Европейского региона ВОЗ производится на крупных современных заводах с системами управления производством, ориентированными на качество и безопасность пищевых продуктов, такими как международные стандарты серии ISO 9000 и ISO 22000, анализ рисков и критических контрольных точек или надлежащая производственная практика. Соблюдение этих стандартов йодирования соли в регионе в целом высокое, за исключением Таджикистана и Узбекистана, где йодированная соль производится большим количеством малых и средних предприятий [21].

Большая часть соли, потребляемой населением в странах Западной и Центральной Европы (≥75%), поступает из ПППП [23], а низкое использование йодированной соли при их производстве считается основной причиной недостаточного и/или сниженного потребления йода во многих странах. По данным ассоциации европейских производителей соли EUsalt, доля йодированной соли при производстве ПППП варьирует от 0 до 49% и является низкой (менее 20%) в большинстве стран. Доля йодированной соли в розничной торговле варьирует от 0 до 100% и в целом выше, чем использование йодированной соли в пищевой промышленности. Например, в Швейцарии пищевая промышленность использовала 73% обогащенной йодом пищевой соли, а 27% продавалось в розничной торговле. В этой стране почти вся (96%) соль в розничной торговле была йодированной, тогда как в пищевой промышленности доля йодированной соли составляла 49% [1].

В странах Восточной Европы и Центральной Азии использование йодированной соли было в целом выше, чем на западе континента. В Армении и Туркменистане почти вся соль, произведенная в стране и импортированная, была йодированной. Годовое производство йодированной соли в Казахстане достигло 253,6 тыс. тонн в 2018 г., полностью покрыв потенциальный внутренний спрос, и более 100 тыс. тонн было экспортировано в соседние страны. В то же время производство и/или импорт йодированной соли не соответствовали потенциальной потребности в ней в таких странах, как Узбекистан (28%), Таджикистан (34%) и Молдавия (45%). Вместе с тем в Грузии, где нет собственного производства соли, импорт йодированной соли оказался выше потенциальной потребности [1].

Охват населения йодированной солью традиционно отслеживается на уровне домохозяйств. В предыдущих руководствах рекомендовалось, чтобы йодированная соль для домохозяйств содержала не менее 15 мг йода на 1 кг соли, чтобы считаться "адекватно" йодированной, а целью программ йодирования соли был охват адекватно йодированной солью 90% или более домохозяйств [2, 22]. Однако дискреционная (столовая) соль является лишь частью общего объема потребления йодированной соли, и многие страны региона достигли оптимального йодного статуса, несмотря на охват менее чем 90% домохозяйств.

Данные об использовании йодированной соли в домашних хозяйствах за последние 15 лет (2008-2023 гг.) имеются лишь для 21 страны Европейского региона ВОЗ. Охват более 90% домохозяйств йодированной солью был достигнут в 9 странах (Армения, Азербайджан, Грузия, Казахстан, Косово, Кыргызстан, Черногория, Северная Македония и Туркменистан), в которых проводится обязательное йодирование соли [21]. Обследования домохозяйств в Албании (82%), Таджикистане (37%) и в Узбекистане (65%) выявили более низкий охват домохозяйств йодированной солью, особенно в сельской и отдаленной местности и среди более бедных и менее образованных групп населения [23]. В странах с более чем 90% охватом домохозяйств (Армения, Грузия, Северная Македония) такие различия отсутствовали [24, 25].

Среди стран с требованиями по обязательному йодированию соли для определенных пищевых продуктов и/или каналов их сбыта охват домохозяйств йодированной солью был достаточно высоким в Беларуси (81%), Молдавии (77%) и Италии (72%) [1]. В Российской Федерации средний охват домохозяйств йодированной солью был в целом низким (около 20%), за исключением ранее дефицитной по йоду Республики Тыва, где охват ею достиг 95% благодаря успеху региональной профилактической программы [26]. В Португалии только 11% соли в розничной торговой сети было йодированной [27]. Среди стран с добровольным йодированием соли самый высокий охват домохозяйств был в Швейцарии (87%), но ниже в Бельгии (37%) и на Украине (21%) [1].

3.1.3. Использование йодированной соли в пищевых продуктах промышленного производства

Продукты, произведенные или приготовленные вне домашнего хозяйства, такие как хлеб или мясные продукты, являются основными источниками соли в питании современного человека (70-80% от общего количества потребляемой соли). Для обеспечения адекватного потребления йода эта "скрытая" соль также должна быть йодирована [28]. Использование йодированной соли в ПППП различается в разных странах. В 21 стране с обязательным йодированием соли все содержащие соль продукты (за некоторыми исключениями) должны производиться с йодированной солью. В 3 странах (Австрия, Дания и Молдавия) использование йодированной соли обязательно при производстве хлеба, а в Беларуси - всех ПППП, кроме морепродуктов [1].

Моделирование потребления йода из ПППП показало, что хлеб и хлебобулочные изделия, выпеченные с йодированной солью, являются основными источниками йода в странах Восточной Европы и Центральной Азии, в которых проводится обязательное йодирование соли (Армения, Беларусь, Грузия, Молдавия), обеспечивая примерно 32-50% НФП йода для взрослых лиц [29]. Потребление хлеба относительно высоко также в Российской Федерации и на Украине. Если бы весь хлеб в этих странах выпекался с йодированной солью с содержанием йода 25 мг/кг, то он обеспечивал бы примерно 37% НФП для йода в Российской Федерации и 32% на Украине [30]. В Нидерландах, где в хлебопечении используется йодированная соль, ломтик хлеба (40 г) содержит 20 мкг йода в отличие от 3 мкг йода в Великобритании [31]. Относительный вклад других содержащих соль ПППП (мясные продукты, сыры, соления и т.д.) в потребление йода в европейских странах намного ниже [29].

В странах с добровольным йодированием соли ОПБ имеют свободу выбора между йодированной и обычной солью при производстве пищевых продуктов. Недавние исследования рынка в Германии и Швейцарии выявили в целом низкий уровень использования йодированной соли в ПППП - 9% в Германии и 34% в Швейцарии. При этом в Швейцарии доля йодированной соли в мясе и мясных продуктах высока (78%), тогда как веганские продукты редко (8%) содержат йодированную соль [32].

Хотя использование йодированной соли в пищевой промышленности может быть увеличено по всему Европейскому региону, существует ряд барьеров, связанных с нормативным регулированием, особенно в странах ЕС с добровольным йодированием соли. Некоторые страны требуют обязательного использования йодированной соли только для определенных групп пищевых продуктов и обязательной регистрации или одобрения продуктов, изготовленных с использованием йодированной соли, перед их размещением на рынке. Это нормативное бремя увеличивает сложность цепочки поставок и, следовательно, приводит к предпочтительному использованию обычной соли. Концепция взаимного признания различных национальных законодательств может обеспечить большую правовую определенность для ОПБ и устранить барьеры для использования йодированной соли [1].

3.1.4. Использование йодированной соли в школьном питании

В 4 странах Европейского региона ВОЗ (Венгрия, Португалия, Молдавия и Российская Федерация) йодированная соль является обязательной для приготовления блюд в школьных столовых, а также для питания в других образовательных, медицинских и социальных учреждениях. Эта стратегия вносит значительный вклад в улучшение обеспеченности питания йодом. Недавнее исследование в Португалии показало, что, по крайней мере, одного основного блюда в школьном питании, приготовленного с использованием йодированной соли, достаточно для достижения НФП йода у детей (90 мкг/ сут) [33]. Использование йодированной соли для приготовления солесодержащих блюд в дошкольных образовательных учреждениях в Тюменской области РФ может полностью покрыть потребность в йоде детей в возрасте 3-7 лет. Использование йодированной соли в школьных завтраках обеспечивает 23-37% от НФП в йоде в сельской местности и 15-26% НФП у детей в возрасте 7-11 лет, проживающих в городе [34]. В Италии 78% школьных столовых использовали йодированную соль, тогда как в регионах Южный Тироль, Сицилия и Тоскана этот показатель составлял 90-97% [1].

3.1.5. Эффекты корректировки содержания йода в соли

Многие европейские страны ввели йодирование соли в 1950-х гг. с изначально низким содержанием йода в соли (10 мг/кг), которое оказалось недостаточным для удовлетворения рекомендуемого потребления йода. Впоследствии норматив содержания йода в соли был повышен в большинстве стран. Так, в Хорватии в 1996 г. содержание йода в соли было увеличено с 10 мг/кг (норматив, который был установлен в 1953 г.) до 25 мг/кг. При этом медианная КЙМ у школьников, которая изначально была ниже 100 мкг/л, увеличилась до 140 мкг/л в 2002 г. и стабилизировалась на уровне 250 мкг/л в 2014-2019 гг. В 1998 г. Беларусь, Российская Федерация и Украина увеличили уровень содержания йода в соли с 10-30 до 25-55 мг/кг. Впоследствии государства - члены Содружества Независимых Государств гармонизировали уровень йода в соли на уровне 25-55 мг/кг. Аналогичным образом все страны бывшей Югославии (кроме Сербии) увеличили уровень йодирования соли с 12-18 до 20-30 мг/кг в первые два десятилетия XXI в. для поддержания адекватного йодного статуса всех групп населения, включая беременных [21]. Постепенное увеличение содержания йода в соли провели Дания и Швейцария. В 1984 г. в Нидерландах было отменено действовавшее ранее обязательное йодирование соли, используемой в хлебопечении, а добровольное использование йодированной соли было урегулировано соглашением между Министерством здравоохранения и промышленными пекарнями. В 2008 г. уровень обогащения был увеличен с 39 мг/кг (норматив, действовавший с 1960 г.) до 65 мг/ кг соли из-за снижения потребления населением хлебобулочных изделий. Для производства всех других ПППП может использоваться йодированная соль с содержанием йода 25 мг/кг [35].

Уровни йода в соли также могут быть скорректированы в сторону понижения в случаях избыточного потребления. В Армении содержание йода в соли было снижено с 50±15 до 40±15 мг/кг в 2005 г., после того как национальное обследование выявило избыточное потребление йода детьми школьного возраста (медианная КЙМ была 313 мкг/л). Это снизило потребление йода, и медианная КЙМ у детей школьного возраста к 2016 г. снизилась до 242 мкг/л [24].

3.1.6. Совместимость стратегии йодирования соли и сокращения ее потребления

Потребление соли в Европейском регионе значительно превышает рекомендованный ВОЗ уровень (не более 5 г соли или 2 г натрия в день): почти во всех странах региона мужчины потребляют больше соли (от 5,4 до 18,5 г/сут), чем женщины (от 4,3 до 16,1 г/сут). Как правило, в странах Западной и Северной Европы наблюдается самое низкое среднее потребление соли, в то время как в странах Восточной Европы и Центральной Азии - самое высокое [36]. В 2013 г. Всемирная ассамблея здравоохранения согласовала глобальную цель по сокращению потребления соли населением на 30% к 2025 г. В то время как национальные стратегии по сокращению потребления соли набирают обороты, на основе анализа тенденций за период 2010-2019 гг. можно ожидать лишь минимального сокращения потребления соли в странах Европейского региона ВОЗ в ближайшие годы [36].

ВОЗ подтверждает, что стратегии йодирования соли и сокращения ее потребления до уровня менее 5 г/ сут полностью совместимы и их внедрение необходимо тщательно координировать. Обе стратегии имеют общие элементы, включая мониторинг программ с помощью исследования экскреции йода или натрия с мочой и тесное взаимодействие с пищевой промышленностью. По мере снижения потребления соли уровни йода в ней можно скорректировать в сторону повышения. Инте­грация стратегий коммуникации и пропаганды может помочь повысить понимание важности поддержания оптимального уровня йода при сокращении потребления соли и обеспечить скоординированное ведение информационных кампаний [37].

Однако несмотря на заверения ВОЗ в том, что программы сокращения потребления соли и ее йодирования могут быть гармонизированы, в ряде стран существует сопротивление интеграции этих стратегий со стороны некоторых специалистов в области питания и здравоохранения. Высказывались опасения, что программы по сокращению потребления соли могут негативно повлиять на программы по профилактике дефицита йода, и наоборот, что использование соли в качестве носителя йода может способствовать более высокому потреблению соли, что никак не подтверждается текущей практикой [37].

3.2. Использование йодсодержащих добавок

Всемирная организация здравоохранения рекомендует прием йодсодержащих добавок (ЙД) во время беременности и кормления при отсутствии или низком охвате домохозяйств йодированной солью, когда потребление йода недостаточно или существуют группы населения с риском очень низкого его потребления [38]. В свою очередь Европейская тиреоидологическая ассоциация (ЕТА) рекомендует прием ЙД в дозе 150 мкг/сут всем беременным или кормящим женщинам [39]. В странах Европейского региона существуют официальные рекомендации по использованию ЙД в период до зачатия, при беременности и лактации, однако они различаются между странами региона, а по ряду стран информация об их наличии отсутствует. Например, в некоторых странах профессиональные общества (эндокринологов, акушеров или диетологов) рекомендуют принимать ЙД во время беременности, а про их использование в период до зачатия вообще не упоминается. В ряде стран, таких как Норвегия и Испания, рекомендации по приему ЙД распространяются только на определенные группы беременных (например, тех, у которых имеется низкий уровень потребления продуктов, богатых йодом); в других рекомендациях говорится о необходимости проконсультироваться с акушерами или диетологами по этому вопросу. Помимо беременных, в некоторые рекомендации включены показания по назначению ЙД кормящим женщинам.

В странах, где действуют официальные национальные рекомендации, использование ЙД беременными варьирует от 3,5% в Исландии до 74% в Испании. Напротив, в некоторых странах, не имеющих национальных рекомендаций, таких как Дания, до 84% беременных принимают ЙД во время беременности, что свидетельствует о том, что реальная практика и официальная политика не всегда связаны. Данные из Португалии показывают, что после принятия рекомендаций по использованию ЙД (в дозе до 200 мкг/сут) во время беременности медианная КЙМ увеличилась с 68 до 107 мкг/л, а в Швейцарии - с 81 до 129 мкг/л [40]. В идеале запасы йода в щитовидной железе следует оптимизировать до беременности, а не полагаться впоследствии на ЙД, особенно с учетом того, что есть некоторые свидетельства того, что резкое увеличение потребления йода в начале беременности оказывает отрицательное воздействие на функцию щитовидной железы и развитие нервной системы ребенка, особенно у женщин с хронически низким потреблением этого микронутриента [41]. Однако поскольку большая часть (до 50%) беременностей является незапланированной, может оказаться затруднительным обеспечить адекватное потребление йода в период до зачатия, особенно в странах, где йодированной соли нет или ее используют недостаточно. Таким образом, ЙД (в дозе около 150 мкг/сут) могут помочь удовлетворить потребности в йоде во время беременности при низком потреблении йода с пищевыми продуктами.

4. Заключение

Йодирование соли остается основной стратегией для обеспечения адекватного потребления йода населением в Европейском регионе ВОЗ, во многих странах Западной и Центральной Европы, особенно для детей; важными источниками йода также являются молоко и молочные продукты. Тем не менее потребление молока и молочных продуктов снижается среди подростков и взрослых, что повышает риск дефицита йода. Переход к растительным аналогам молока также вызывает беспокойство с точки зрения потенциального дефицита йода, особенно в странах, где молоко является основным источником йода, поскольку большинство молочных аналогов не содержат этот микроэлемент. Продукты, произведенные или приготовленные вне дома, такие как хлеб, мясопродукты или готовые к употреблению блюда, в настоящее время являются основными источниками соли в рационе питания населения региона; тем не менее недавние исследования рынка показали, что только 9% соли, используемой в ПППП, в Германии и 34% в Швейцарии были йодированы. В странах с добровольным йодированием соли обычно потребляемые ПППП чаще всего производятся с использованием обычной, а не йодированной соли. В целом выбор образа жизни и современные тенденции в питании, включая более частое использование ПППП и переход на растительные диеты, способствуют сохранению, а в некоторых странах и увеличению дефицита йода у населения. Хотя использование йодированной соли в пищевой промышленности и домохозяйствах может быть увеличено по всему Европейскому региону, существует ряд барьеров, связанных с нормативным регулированием, особенно в странах с добровольным йодированием соли, которые увеличивают сложность цепочки поставок и, следовательно, приводят к предпочтительному использованию обычной соли. Концепция взаимного признания различных национальных законодательств может обеспечить большую правовую определенность для ОПБ и устранить барьеры для использования йодированной соли.

Литература

1. Prevention and Control of Iodine Deficiency in the WHO European Region: Adapting to Changes in Diet and Lifestyle. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe, 2024. DOI: https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289061193
2. Iodine Deficiency in Europe: a Continuing Public Health Problem. Geneva : World Health Organization, 2007. URL: https://iris.who.int/handle/10665/43398
3. Agostoni C., Canani R.B., Fairweather-Tait S., Heinonen M., Korhonen H., La Vieille S. Scientific opinion on dietary reference values for iodine // EFSA J. 2014. Vol. 12, N 5. P. 3660-3672. DOI: https://doi.org/10.2903/j.efsa.2014.3660
4. Allen L.H., Carriquiry A.L., Murphy S.P. Perspective: proposed harmonized nutrient reference values for populations // Adv. Nutr. 2020. Vol. 11, N 3. P. 469-483. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz096
5. Regulation (EC) No. 1924/2006 of the European Parliament and of the Council of 20 December 2006 on nutrition and health claims made on foods (1924/2006) // Off. J. Eur. Union. 2006. L404/9. URL: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ALL/?uri=CELEX%3A32006R1924
6. Commission Regulation (EU) No 432/2012 of 16 May 2012 establishing a list of permitted health claims made on foods, other than those referring to the reduction of disease risk and to children’s development and health. Text with EEA relevance (432/2012) // Off. J. Eur. Union. 2012. L136/1. URL: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=celex%3A32012R0432
7. Ershow A.G., Skeaff S.A., Merkel J.M., Pehrsson P.R. Development of databases on iodine in foods and dietary supplements // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 1. P. 100-109. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10010100
8. Bath S.C., Verkaik-Kloosterman J., Sabatier M., Ter Borg S., Eilander A., Hora K. A systematic review of iodine intake in children, adults, and pregnant women in Europe - comparison against dietary recommendations and evaluation of dietary iodine sources // Nutr. Rev. 2022. Vol. 80, N 11. P. 2154-2177. DOI: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuac032
9. van der Reijden O.L., Zimmermann M.B., Galetti V. Iodine in dairy milk: sources, concentrations and importance to human health // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2017. Vol. 31, N 4. P. 385-395. DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2017.10.004
10. Bath S.C., Hill S., Infante H.G., Elghul S., Nezianya C.J., Rayman M.P. Iodine concentration of milk-alternative drinks available in the UK in comparison with cows’ milk // Br. J. Nutr. 2017. Vol. 118, N 7. P. 525-532. DOI: https://doi.org/10.1017/S0007114517002136
11. Nicol K., Thomas E.L., Nugent A.P., Woodside J.V., Hart K.H., Bath S.C. Iodine fortification of plant-based dairy and fish alternatives: the effect of substitution on iodine intake based on a market survey in the UK // Br. J. Nutr. 2023. Vol. 129, N 5. P. 832-842. DOI: https://doi.org/10.1017/s0007114522001052
12. Niero G., Visentin G., Censi S., Righi F., Manuelian C.L., Formigoni A. Invited review: iodine level in dairy products - a feed-to-fork overview // J. Dairy Sci. 2023. Vol. 106, N 4. P. 2213-2229. DOI: https://doi.org/10.3168/jds.2022-22599
13. Scientific opinion on the safety and efficacy of iodine compounds (E2) as feed additives for all species: calcium iodate anhydrous and potassium iodide, based on a dossier submitted by HELM AG // EFSA J. 2013. Vol. 11, N 2. P. 3101-3107. DOI: https://doi.org/10.2903/j.efsa.2013.3101
14. Franke K., Meyer U., Wagner H., Flachowsky G. Influence of various iodine supplementation levels and two different iodine species on the iodine content of the milk of cows fed rapeseed meal or distillers dried grains with solubles as the protein source // J. Dairy Sci. 2009. Vol. 92, N 9. P. 4514-4523. DOI: https://doi.org/10.3168/jds.2009-2027
15. Bath S.C., Combet E., Scully P., Zimmermann M.B., Hampshire-Jones K.H.C., Rayman M.P. A multi-centre pilot study of iodine status in UK schoolchildren, aged 8-10 years // Eur. J. Nutr. 2016. Vol. 55, N 6. P. 2001-2009. DOI: https://doi.org/10.1007/s00394-015-1014-y
16. Commission Regulation (EC) No 889/2008 of 5 September 2008 laying down detailed rules for the implementation of Council Regulation (EC) No 834/2007 on organic production and labelling of organic products with regard to organic production, labelling and control // Off. J. Eur. Union. 2008. L250/1. URL: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2008/889/oj
17. Qin N., Faludi G., Beauclercq S., Pitt J., Desnica N., Pétursdóttir A. Macromineral and trace element concentrations and their seasonal variation in milk from organic and conventional dairy herds // Food Chem. 2021. Vol. 359. Article ID 129865. DOI: https://doi.org/10.1016/j.foodchem.2021.129865
18. Smyth P.P.A. Iodine, seaweed, and the thyroid // Eur. Thyroid J. 2021. Vol. 10, N 2. P. 101-108. DOI: https://doi.org/10.1159/000512971
19. Voutchkova D.D., Ernstsen V., Kristiansen S.M., Hansen B. Iodine in major Danish aquifers // Environ. Earth Sci. 2017. Vol. 76, N 13. P. 447-450. DOI: https://doi.org/10.1007/s12665-017-6775-6
20. Кияев А.В., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.Ф., Трошина Е.А., Герасимов Г.А. Влияние избыточного потребления йода на функциональное состояние щитовидной железы и спектр ее патологии у жителей г. Туринска Свердловской области // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2015. Т. 11, № 1. С. 43-49. DOI: https://doi.org/10.14341/ket2015143-49
21. Цуркан Л., Герасимов Г., Парванта И., Тиммер А. Прогресс в профилактике и устранении йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в регионе Европы и Центральной Азии (ЕЦАР) в 2010-2020 годах // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2021. Т. 17, № 4. С. 4-16. DOI: https://doi.org/10.14341/ket12713
22. ЮНИСЕФ, Глобальная сеть по йоду. Руководство по мониторингу программ йодирования соли и оценке статуса йодной обеспеченности населения (русскоязычная версия). // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2018. Т. 14, № 2. С. 3-20. DOI: https://doi.org/10.14341/ket9734
23. Rohner F., Nizamov F., Petry N., Yuldasheva F., Ismailov S., Wegmuller R. Household coverage with adequately iodized salt and iodine status of nonpregnant and pregnant women in Uzbekistan // Thyroid. 2020. Vol. 30, N 6. P. 898-907. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2019.0788
24. Hutchings N., Aghajanova E., Baghdasaryan S., Qefoyan M., Sullivan C., He X. A stratified cross-sectional cluster model survey of iodine nutrition in Armenia after a decade of universal salt iodization // Endocr. Pract. 2019. Vol. 25, N 10. P. 987-993. DOI: https://doi.org/10.4158/EP-2018-0634
25. Kostova N.M., Karanfilski B., Miladinova D., Kuzmanovska S., Chuleva B., Majstorov V. et al. Universal salt iodization potentially contributes to health equity: socio-economic status of children does not affect iodine status // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2022. Vol. 35, N 9. P. 1154-1160. DOI: https://doi.org/10.1515/jpem-2022-0166
26. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Сенюшкина Е.С., Маколина Н.П., Галиева М.О., Никанкина Л.В. и др. Мониторинг эффективности программы профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода, в Республике Тыва // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 1. С. 60-68. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12715
27. Machado S.I., Pereira M.L., Roque S., Costeira M.J., Bordalo A.A., Miranda A. Iodine availability through iodized salt in Portugal: 2010-2021 sales evolution and distribution // Nutrients. 2023. Vol. 15, N 6. P. 1324-1330. DOI: https://doi.org/10.3390/nu15061324
28. Bhat S., Marklund M., Henry M.E., Appel L.J., Croft K.D., Neal B. A systematic review of the sources of dietary salt around the world // Adv. Nutr. 2020. Vol. 11, N 3. P. 677-686. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz134
29. Герасимов Г.А., Цуркан Л., Асланян Г., Шалару И., Демишкан Д. Моделирование потребления йода с пищевыми продуктами промышленного производства, изготовленными с йодированной солью, у взрослого населения и беременных в Армении и Молдове // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 1. С. 49-56. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-1-49-56
30. Knowles J., van der Haar F., Shehata M., Gerasimov G., Bimo B., Cavenagh B. Iodine intake through processed food: case studies from Egypt, Indonesia, the Philippines, the Russian Federation and Ukraine, 2010-2015 // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 8. P. 797-810. DOI: https://doi.org/10.3390/nu9080797
31. Composition of Foods Integrated Dataset (CoFID). London : Public Health England, 2021. URL: https://www.gov.uk/government/publications/composition-of-foods-integrated-dataset-cofid
32. Verwendung von jodiertem Salz in industriell verarbeiteten Lebensmitteln: Markterhebung. Liebefeld : Federal Food Safety and Veterinary Office, 2022. URL: https://www.blv.admin.ch/dam/blv/de/dokumente/
33. Delgado I., Ventura M., Gueifão S., Assunção R., Coelho I., Bento A. et al. Studying iodine intake of Portuguese children school meals // J. Food Compos. Anal. 2023. Vol. 116. Article ID 105061. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jfca.2022.105061
34. Суплотова Л.А., Герасимов Г.А., Трошина Е.А., Макарова О.Б., Денисов П.М., Зайдулина А.С. и др. Оценка потребления йода с йодированной солью в организованном питании детей дошкольного и школьного возраста в Тюменской области // Вопросы питания. 2023. Т. 92, № 4. С. 29-37. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2023-92-4-29-37
35. Verkaik-Kloosterman J., Buurma-Rethans E.J.M., Dekkers A.L.M., van Rossum C.T.M. Decreased, but still sufficient, iodine intake of children and adults in the Netherlands // Br. J. Nutr. 2017. Vol. 117, N 7. P. 1020-1031. DOI: https://doi.org/10.1017/s0007114517000733
36. Kwong E., Whiting S., Bunge A., Leven Y., Breda J., Rakovac I. et al. Population level salt intake in the WHO European Region in 2022: a systematic review // Public Health Nutr. 2022. Vol. 26, N S1. DOI: https://doi.org/10.1017/S136898002200218X
37. Salt Reduction and Iodine Fortification Strategies in Public Health: Report of a Joint Technical Meeting. Geneva : World Health Organization, 2014. URL: https://iris.who.int/handle/10665/101509
38. WHO Secretariat on behalf of the participants to the consultation; Andersson M., de Benoist B., Delange F., Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation // Public Health Nutr. 2007. Vol. 10, N 12A. P. 1606-1611. DOI: https://doi.org/10.1017/S1368980007361004
39. Lazarus J., Brown R.S., Daumerie C., Hubalewska-Dydejczyk A., Negro R., Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children // Eur. Thyroid J. 2014. Vol. 3, N 2. P. 76-94. DOI: https://doi.org/10.1159/000362597
40. Zimmermann M.B., Gizak M., Abbott K., Andersson M., Lazarus J.H. Iodine deficiency in pregnant women in Europe // Lancet Diabetes Endocrinol. 2015. Vol. 3, N 9. P. 672-674. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00263-6
41. Abel M.H., Caspersen I.H., Meltzer H.M., Haugen M., Brandlistuen R.E., Aase H. Suboptimal maternal iodine intake is associated with impaired child neurodevelopment at 3 years of age in the Norwegian Mother and Child Cohort Study // J. Nutr. 2017. Vol. 147, N 7. P. 1314-1324. DOI: https://doi.org/10.3945/jn.117.250456

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.