Пищевой статус пациентов с нарушением зрения и старческой астенией

Трофимова Анастасия Александровна; Гржибовский Андрей Мечиславович; Попов Владимир Викторович

Резюме

Гериатрическая помощь пожилым включает характеристику статуса пациента с помощью комплексной гериатрической оценки, включающей опросники по оценке пищевого, психологического и функционального статуса, а также скрининговые обследования на дефицит сенсорных систем, в том числе зрительный дефицит. На данный момент достаточно мало данных о том, как зрительный дефицит влияет на развитие отдельных гериатрических синдромов у лиц пожилого возраста.

Цель исследования - изучение связи между наличием мальнутриции и заболеваниями органа зрения, а также показателями психического статуса, оцениваемыми с помощью скрининговых методов, у пожилых пациентов старческого возраста.

Материал и методы. Были изучены медицинские карты пациентов (n=479, средний возраст 80,1±0,2 года) с проведенной комплексной гериатрической оценкой. Патологию органа зрения оценивали с помощью стандартных офтальмологических методов обследования. Для исследования пищевого и психического статуса были проведены опросы: Краткая шкала питания (Mini Nutritional Assessment), тест Mini-Mental State Examination и Geriatric Depression Scale соответственно. Степень старческой астении (СА) определяли на основании результатов комплексной гериатрической оценки. Связи между недостаточностью питания (мальнутрицией) и офтальмопатологией оценивали в моновариантном анализе и в дальнейшем с применением множественной логистической регрессии с использованием отношения шансов (ОШ), как скорректированных, так и нескорректированных.

Результаты. В исследование были включены карты 384 (80,2%) женщин и 95 (19,8%) мужчин. Недостаточность питания была выявлена в 5 (1,0%) случаях, риск недоедания - у 169 (35,3%) пациентов с одинаковой частотой у пациентов обоих полов. При анализе были выявлены ассоциации между степенью СА, возрастом, легкими когнитивными нарушениями, депрессией и мальнутрицией. По результатам логистической регрессии, проблемы с питанием чаще на 82% встречаются у пациентов с глаукомой [ОШ 1,82; 95% доверительный интервал (ДИ) (1,21-2,74), р=0,004], с учетом возраста и пола - на 93% чаще [ОШ 1,93; 95 ДИ (1,26-2,94), р=0,002]; на 84% чаще у пациентов со вторичной ретинопатией (в том числе диабетической) [ОШ 1,84; 95% ДИ (1,07-3,16), р=0,027], с учетом возраста и пола - на 93% чаще [ОШ 1,93; 95% ДИ (1,11-3,38), р=0,021].

Заключение. Участники с мальнутрицией и дефицитом зрительных функций чаще подвержены когнитивным нарушениям, депрессии и СА. Вторичную ретинопатию и глаукому можно использовать в качестве офтальмопатологий - маркеров для диагностики других гериатрических состояний, и это может служить основанием для изменения маршрутизации пожилого пациента с патологией органа зрения. Пожилые пациенты с офтальмопатологией требуют особого внимания в построении менеджмента ухода и мультидисциплинарного подхода к диагностике и коррекции гериатрических синдромов.

Ключевые слова: пожилые; патология органа зрения; офтальмопатология; старческая астения; нарушение питания; мальнутриция; депрессия; когнитивные нарушения

Доля пожилых в Российской Федерации растет с каждым годом (в 2015 г. составляла 18%, в 2024 г. достигла 24%) и, по оценкам Росстата, к 2030 г. составит 28%¹. Оказание медицинской помощи пожилым становится актуальной задачей для системы здравоохранения. Постановлением Правительства РФ организована специализированная гериатрическая служба в каждом регионе России [1]. Помощь оказывается в условиях гериатрических центров, отделений, кабинетов, где для постановки диагноза R54 - Старческая астения (СА) - проводится комплексная гериатрическая оценка (КГО) [2], характеризующая наличие и выраженность гериатрических синдромов у пожилого пациента.

¹ Министерство труда РФ. Доклад о результатах комплексного мониторинга социально­экономического положения пожилых людей в 2019 году. [Электронный документ] URL: https://mintrud.gov.ru/uploads/editor/e9/12.doc (дата обращения: 23.10.2024).

Сенсорные дефициты являются частью общегериатрического синдрома. В частности, зрительный дефицит предполагает более низкий функциональный статус, который ухудшает состояние и самообслуживание пожилого пациента.

Типичным гериатрическим синдромом, диагностируемым при КГО, также является недостаточность питания (синоним: мальнутриция, белково-энергетическая недостаточность, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): E43, Е44, E46), что может быть выявлено посредством скрининговой оценки питания [3]. Питание играет особую роль в прогнозе не только пожилого пациента, но и любой возрастной группы, однако пожилые чаще подвержены проблемам с питанием из-за многих факторов: медицинских, психических, психологических и социальных [3]. В ряде исследований подчеркивается взаимоотягчающее влияние недостаточности питания и СА [4, 5].

На данный момент количество исследований особенностей гериатрического статуса пациентов с дефицитом зрения мало. Несмотря на то что большинство пациентов офтальмологических кабинетов составляют пожилые [6], интеграция между гериатрической и офтальмологической помощью отсутствует, хотя зачастую офтальмологический статус может считаться модифицируемым фактором для предотвращения недостаточности питания [7, 8]. Кроме этого, часто врачи-офтальмологи не уделяют должного внимания гериатрическим синдромам и возможностям их диагностики, что может приводить к прогрессированию гериатрических синдромов с неблагоприятным исходом.

Исследования, изучающие прогноз пациентов с недостаточностью питания, говорят о влиянии сенсорной депривации на возможности питания пациента [8]. Однако до сих пор пищевой статус пожилых пациентов с патологией органа зрения не описан подробно, а также недостаточно данных о факторах, влияющих на развитие мальнутриции, среди которых могут быть гериатрические синдромы.

Цель исследования - изучение связи между недостаточностью питания и заболеваниями органа зрения, а также показателями психического статуса, оцениваемыми с помощью скрининговых методов, у пожилых пациентов старческого возраста.

Материал и методы

Были изучены медицинские карты пациентов (n=479, средний возраст 80,1±0,2 года), госпитализированных в гериатрический стационар для уточнения наличия синдрома СА (по МКБ-10: R54) в ГБУЗ АО "Архангельский госпиталь ветеранов войн" с 2019 по 2023 г. Были изучены карты пациентов с проведенной КГО, где описаны параметры пищевого и психического статуса. Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России от 24.04.2024 № 04-04/24. Объем выборки рассчитан с помощью калькулятора Epi Info исходя из данных возрастно-полового состава пожилого населения Архангельской области [268 тыс. пожилых в Архангельской области - среднее годовое пожилое население в период 2019-2023 гг., α-ошибка 5%, доверительный интервал (ДИ) 97%, необходимый объем выборки - 470 человек] для возможности экстраполяции выборки на генеральную совокупность [9]. Отбор медицинских карт (форма 003у) пациентов проводили методом случайной выборки с помощью программы Randomizer.

Критерии включения в выборку: наличие полных данных результатов КГО, наличие осмотра врача-офтальмолога.

Критерии исключения: врожденная слепота одного или обоих глаз.

Патологию органа зрения оценивали с помощью стандартных офтальмологических методов обследования, необходимых для постановки диагноза, таких как сбор офтальмоанамнеза, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией с помощью таблицы Сивцева-Головина, количественная автоматизированная оценка прозрачности хрусталика, периметрия, осмотр глазного дна, биомикроскопия. Диагноз ставили на основании результатов оценки зрительных функций и офтальмологического статуса врачом-офтальмологом. По итогам офтальмологического обследования у пациентов были выявлены заболевания органа зрения и установлены соответствующие диагнозы согласно МКБ-10, которые были распределены на нарушения рефракции, ретинопатии (включая диабетическую ретинопатию), макулодистрофии, катаракту (до проведения оперативного лечения), глаукому, невропатию, злокачественные и доброкачественные новообразования. В случае если пациент имел диагноз катаракты после оперативного лечения (постановки искусственной оптической линзы), его относили в группу с отсутствием катаракты. Острота зрения оценена как максимальная скорректированная (в случае наличия коррекции) острота зрения (острота зрения лучше видящего глаза), рассмотрена в качестве переменных до 0,6 - острота зрения снижена, более 0,61 - острота зрения сохранена.

Для скринингового исследования пищевого статуса был проведен опрос по Краткой шкале питания (Mini Nutritional Assessment, MNA) [3], используемой в рамках КГО для оценки недостаточности питания у пациентов старше 65 лет [3]. Мы использовали скрининговые методы оценки нарушений питания. По нашему мнению, несмотря на то, что недостаточность питания (мальнутриция) по Клиническим рекомендациям должна быть определена всеми специалистами здравоохранения, чаще всего врачи-офтальмологи не собирают данные терапевтического осмотра, которые необходимы для постановки диагноза (оценка индекса массы тела, потеря массы тела и т.д.). Поэтому для оценки недостаточности питания мы использовали валидизированный скрининговый инструмент, подходящий госпитализированному статусу наших участников. Результаты оценивали в зависимости от баллов опросника: более 23,5 балла - пациенты, не имеющие проблем с питанием (n=305), 17-23,5 балла - пациенты с опасностью недоедания (риск мальнутриции) (n=169), <17 баллов - пациенты, имеющие недостаточное питание (мальнутриция) (n=5).

Оценка наличия СА включала в себя проведение КГО: оценка функциональности и инструментальной активности, оценка психического и физического здоровья, оценка сенсорных дефицитов и пр. [2]. Степень СА была определена врачом-гериатром по совокупности гериатрических синдромов. Когнитивные нарушения оценивали с помощью теста Mini-Mental State Examination (MMSE) [2]. Наличие легких когнитивных нарушений определяли в случае если у пациента было менее 27 баллов, наличие тяжелых когнитивных нарушений - если менее 22 баллов. Вероятность депрессии была определена с помощью валидизированного инструмента для скрининга депрессии у пожилых - Geriatric Depression Scale [2]. Депрессию считали вероятной в случае если у пациента в результате было 5 баллов и более.

Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и экстенсивных коэффициентов (в процентах и долях). Сравнения по признаку пола, возраста, степени СА, когнитивного статуса проводили с помощью критерия c² Пирсона. Связи между наличием проблем с питанием и офтальмопатологией оценивали в моновариантном анализе и в дальнейшем с применением множественной логистической регрессии с использованием отношения шансов, как скорректированных, так и нескорректированных [коррекция проводилась на потенциальные конфаундеры (возраст и пол)]. При проведении логистической регрессии в качестве независимого предиктора была взята офтальмологическая патология, диагностированная врачом-офтальмологом. Оценка пищевого статуса по шкале MNA была рассмотрена в качестве переменной отклика (бинарный вариант - не имеют проблем с питанием/имеют проблемы с питанием). В группу участников, имеющих проблемы с питанием, были включены все случаи опасности недоедания и недостаточности питания. Статистически значимыми считали различия связи при уровне р<0,05, 95% ДИ, где обе границы выше или ниже единицы. Статистический анализ проводили с помощью программы Stata 17.0 (StataCorp, США).

Результаты

В исследование были включены карты 384 (80,2%) женщин, 95 (19,8%) мужчин. У всех обследованных пациентов с помощью КГО диагностирована СА разной степени тяжести [средней степени тяжести - n=379 (79,1%), тяжелой степени - n=100 (20,9%)] (табл. 1). Недостаточность питания была выявлена в 5 (1,0%) случаях, риск недоедания показали 169 (35,3%) пациентов. Пациенты обоих полов показали одинаковую частоту выявления опасности недоедания и недостаточности питания. Увеличение количества участников с худшим пищевым статусом происходит с увеличением возраста. После офтальмологического обследования все пациенты имели сниженную остроту зрения и/или подтвержденную патологию органа зрения (установлено согласно МКБ-10) (табл. 2).

При анализе не выявлено ассоциаций между пищевым статусом и полом (см. табл. 1). При анализе ассоциаций между пищевым статусом и возрастной группой были выявлены статистически значимые связи.

При анализе пищевого статуса в зависимости от СА были выявлены ассоциации между степенью СА и ухудшением пищевого статуса.

Исследование связи между пищевым статусом и степенью нарушений когнитивных функций также показало статистически значимые результаты. Пациенты с легкими когнитивными нарушениями чаще имели опасность недоедания и недостаточность питания, чем пациенты с грубыми когнитивными нарушениями или без когнитивных нарушений.

При наличии депрессии у пожилых пациентов чаще встречаются более низкие баллы по MNA, недостаточность питания встречалась только у пациентов с вероятной депрессией.

По результатам логистической регрессии (см. табл. 2) наличие проблем с питанием имеет связь с наличием глаукомы и вторичной ретинопатии. После коррекции на возраст эти связи усиливаются. По результатам логистической регрессии проблемы с питанием чаще на 82% встречаются у пациентов с глаукомой, с учетом возраста и пола - на 93% чаще; на 84% чаще у пациентов с вторичной ретинопатией (в том числе диабетической), с учетом возраста и пола - на 93% чаще.

Обсуждение

Результаты наших исследований показывают связь синдрома недостаточности питания с некоторыми гериатрическими синдромами, зрительным дефицитом и офтальмопатологиями. Поскольку это исследование является частью большего исследования, мы смогли рассмотреть лишь некоторые гериатрические синдромы. Однако в приведенных результатах ясно, что участники с недостаточностью питания и дефицитом зрительных функций чаще подвержены когнитивным нарушениям, депрессии и СА. Отдельные исследования показывают общее негативное влияние зрительных дефицитов и некоторых заболеваний глаз на состояние здоровья пожилых, в том числе входящих в определение СА (снижение мобильности, функциональности, в том числе ежедневной активности) [10].

Связи между недостаточностью питания и наличием когнитивных нарушений также были статистически значимы. При наличии у пациента легких когнитивных нарушений недостаточность питания встречалась чаще. Это может быть связано с тем, что в случае более грубых когнитивных нарушений пациенты перестают питаться самостоятельно, поэтому получают более полноценный прием пищи, чем в случае наличия легких нарушений.

Среди того малого количества исследований, касающихся связи зрительного дефицита и пищевого статуса, можно выделить обследование пожилых (2007 г.), проживающих в домах долговременного ухода (n=1475). Было выявлено, что недостаточности питания более подвержены мужчины с дефицитом зрения. При этом они имели меньший индекс массы тела, чаще страдали от деменции и проблем с пережевыванием пищи [11]. В нашем исследовании фактор пола не показал статистически значимых результатов.

В другом исследовании 2007 г. по выявлению связи между пищевым, функциональным и статусом здоровья у пожилых резидентов домов долговременного ухода в Хельсинки (n=2214) была показана связь недостаточности питания со зрительным дефицитом, полом, деменцией и зависимостью от помощи ухаживающих лиц [12]. Эти результаты совпадают с данными нашего исследования, показавшими связь когнитивного статуса с недостаточностью питания.

В систематический обзор M. O’Keefe и соавт. включено несколько исследований, описывающих связи недостаточности питания и зрительных нарушений. В обзоре перечисляются такие факторы, как зависимое питание и самооценка уровня здоровья, как провоцирующие недостаточность питания при зрительном дефиците. При этом по итогам метаанализа собственно зрительный дефицит был расценен как фактор среднего влияния на недостаточность питания [13].

Все пациенты, имеющие недостаточность питания, имели также вероятную депрессию (см. табл. 1), эти 2 клинических фактора могут также взаимовлиять и усиливать друг друга.

В данном исследовании мы постарались выделить офтальмологические заболевания, которые могли бы стать маркерами развития некоторых гериатрических синдромов. Наше исследование показывает, что вторичная ретинопатия и глаукома могут быть важными факторами развития недоедания или недостаточности питания у пожилых. В случае наличия глаукомы и вторичной ретинопатии проблемы с питанием также встречаются чаще. Эти результаты подтверждаются, например, в исследовании J.B. Hassell и соавт., показавшем, что вторичная ретинопатия и, как следствие, нарушение центрального зрения влияют на некоторые виды ежедневной активности, включающие возможность приема пищи, покупку продуктов и приготовление пищи [14]. Исследователи также предполагают, что на недостаточность питания влияет острота зрения. В нашем исследовании максимальная острота зрения не показала статистически значимого результата. В таком случае вторичную ретинопатию и глаукому можно использовать в качестве офтальмопатологий - маркеров для диагностики других гериатрических состояний, и это может служить основанием для изменения маршрутизации пожилого пациента с патологией органа зрения.

Из вышесказанного следует, что пожилые пациенты с офтальмопатологией требуют особого внимания в построении менеджмента ухода. О необходимости мультидисциплинарного подхода к пожилым говорят также некоторые исследования, описывающие гериатрические синдромы [15]. Следует учитывать фактор улучшения пищевого статуса для профилактики и коррекции таких синдромов, как СА, депрессия и когнитивные нарушения. Учет потребностей в питании и правильный медицинский менеджмент патологии органа зрения могут играть позитивную роль в улучшении функциональности пожилого пациента.

Исследование патологических состояний у отдельных групп пожилых с разными сочетаниями гериатрических синдромов актуально, так как многие из этих состояний являются модифицируемыми, что должно быть включено в программу медицинской и социальной реабилитации такого пациента. Понимание маркеров, связанных с гериатрическими синдромами у пожилых, может помочь в медицинском менеджменте некоторых патологий и улучшения качества жизни пациентов.

К ограничениям нашего исследования можно отнести поперечный дизайн, что не позволяет выявить причинно-следственные связи между заболеваниями органа зрения и гериатрическими синдромами, в частности недостаточностью питания. В литературе описывается взаимовлияние недостаточности питания и других возраст-ассоциированных заболеваний: например, глаукома может быть как причиной, так и следствием недоедания пациента. Кроме того, не учтены дополнительные факторы, влияющие на развитие мальнутриции: проживает ли пациент с семьей или в одиночестве, в какой местности он проживает - в городе или в селе. Также не учтен гериатрический синдром саркопении, свойственный пожилым пациентам, вследствие которых они также теряют массу тела. Однако вероятность, что эта информация изменит результаты нашего исследования, крайне мала. В нашем исследовании использован инструмент оценки питания MNA, который может быть рассмотрен как скрининговый. Результаты изменения массы тела отдельно мы не рассматривали. Эти данные входят в инструмент MNA в качестве отдельного признака белково-энергетической недостаточности. Мы не рассматривали собственно пищевой статус пожилого пациента, так как хотели посмотреть связи со скрининговыми показателями, которые более клинически применимы у врачей-специалистов (офтальмологов). К потенциальным преимуществам исследования можно отнести его репрезентативность (выборка может описывать процессы генеральной совокупности), а также использование исключительно валидизированных методов (в том числе проведение их квалифицированным опытным персоналом).

Заключение

Данное исследование показывает ассоциации ухудшения пищевого статуса с заболеваниями глаз и некоторыми гериатрическими синдромами. Опасность недоедания и недостаточность питания ассоциированы с наличием у пациента депрессии, когнитивных нарушений и старческой астении. Проблемы с питанием встречаются на 82% чаще у пациентов с глаукомой и вторичной ретинопатией, эти офтальмологические патологии можно считать офтальмопатологиями - маркерами развития гериатрического синдрома недостаточности питания. Эти данные могут быть использованы при организации маршрутизации пожилого человека при оказании гериатрической и специализированной (офтальмологической) помощи, а также на этом основании могут быть внедрены организационные решения гериатрического подхода офтальмологической помощи.

Литература

1. Власова А.В., Каракулина Е.В., Мартынов А.А. Состояние и перспективы совершенствования гериатрической помощи в Российской Федерации // Успехи геронтологии. 2023. Т. 36, № 2. С. 168-174. DOI: https://doi.org/10.34922/AE.2023.36.2.002

2. Клинические рекомендации. Старческая астения. 2024. URL: https://rosagg.ru/wp-content/uploads/2025/04/kr613_2.pdf

3. Ткачева О.Н., Тутельян В.А., Шестопалов А.Е., Котовская Ю.В., Стародубова А.В., Погожева А.В. и др. Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации // Российский журнал гериатрической медицины. 2021. № 1. С. 15-34. DOI: https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2021-15-34

4. Aylward A.F., Engelberg Anderson J., Morris A., Bush M., Schmitthenner B., Shams R.B. et al. Using malnutrition and food insecurity screening to identify broader health-related social needs amongst older adults receiving emergency department care in the Southeastern United States: a cross-sectional study // Health Soc. Care Community. 2021. Vol. 29, N 6. P. e420-e430. DOI: https://doi.org/10.1111/hsc.13367

5. Dent E., Wright O.R.L., Woo J., Hoogendijk E.O. Malnutrition in older adults // Lancet. 2023. Vol. 401, N 10 380. P. 951-966. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02612-5

6. Зеленцов Р.Н., Попов В.В., Новикова И.А., Трофимова А.А. Особенности патологии органа зрения у лиц пожилого и старческого возраста в Архангельской области // Российский офтальмологический журнал. 2022. Т. 15, № 2. С. 18-23. DOI: https://doi.org/10.21516/2072-0076-2022-15-2-18-23

7. Sellier C. Malnutrition chez la personne âgée, dépister et prendre en charge [Malnutrition in the elderly, screening and treatment] // Soins Gerontol. 2018. Vol. 23, N 133. P. 12-17. DOI: https://doi.org/10.1016/j.sger.2018.06.003

8. Кичатая О., Матевосян С., Курило И., Порунова Т., Бочарова К., Губарев Ю. Мальнутриция и другие гериатрические синдромы // Врач. 2015. № 6. С. 38-40.

9. Митькин Н.А., Драчев С.Н., Кригер Е.А., Постоев В.А., Гржибовский А.М. Расчёт объёма выборки при планировании поперечных исследований // Экология человека. 2023. Т. 30, № 7. С. 509-522. DOI: https://doi.org/10.17816/humeco569406

10. Takagi S., Satake S., Sugimoto K., Kuzuya M., Akishita M., Arai H. et al. Survey on the knowledge and practices in anorexia of aging diagnosis and management in Japan // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2024. Vol. 15, N 5. Р. 2164-2174. DOI: https://doi.org/10.1002/jcsm.13566

11. Muurinen S.M., Soini H.H., Suominen M.H., Saarela R.K., Savikko N.M., Pitkälä K.H. Vision impairment and nutritional status among older assisted living residents // Arch. Gerontol. Geriatr. 2014. Vol. 58, N 3. P. 384-387. DOI: https://doi.org/10.1016/j.archger.2013.12.002

12. Steinman B.A., Vasunilashorn S. Biological risk of older adults with visual impairments // J. Nutr. Health Aging, 2011. Vol. 15, N 4. P. 296-302. DOI: https://doi.org/10.1007/s12603-010-0296-2

13. O’Keeffe M., Kelly M., O’Herlihy E., O’Toole P.W., Kearney P.M., Timmons S. et al. Potentially modifiable determinants of malnutrition in older adults: a systematic review // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 6. P. 2477-2498. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.007

14. Hassell J.B., Lamoureux E.L., Keeffe J.E. Impact of age related macular degeneration on quality of life // Br. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. P. 593-596. DOI: https://doi.org/10.1136/bjo.2005.086595

15. Starr R.S., Stefan M.S. Perioperative assessment of and care for the elderly and frail // Hosp. Med. Clin. 2016. Vol. 5. P. 224-241. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ehmc.2015.11.011

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии CC BY-NC-ND 4.0 (Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International)

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Использование текстового и иллюстративного материала данного издания для обучения любых систем искусственного интеллекта, включая машинное обучение и нейросети, запрещено без письменного разрешения правообладателя.